每天都可能發生醫療疏失,誰能保護病人?

每天都可能發生醫療疏失,誰能保護病人?
  • 作者 : 張曉卉
  • 圖片來源 : 康健雜誌

在龐大醫療體系裡,臨床流程,任何一個出差池都可能傷害病人。醫護人員不是神,會犯錯,重點是預防下一次悲劇。

一位麻醉護理師私下跟藥商拿肌肉鬆弛劑,放進醫院嬰兒室冰箱近7個月。護理師未遵行程序,把這瓶藥當B肝疫苗施打,造成新生兒1死6傷,父母心碎,全民譁然。

北城醫院打錯針,是衛福部醫事司司長石崇良和台灣醫療改革基金會(簡稱醫改會)董事長劉淑瓊分別接受《康健》專訪時,同樣標記出的近20年病人安全大事。

因醫療誤失而無辜傷亡的案例,全球各國都有,且數據驚人。發表於2016年《英國醫學期刊(BMJ)》的研究指出,醫療疏失和心臟病與癌症,是造成美國人死亡的3大殺手。

石崇良表示,台灣自北城事件後,醫院評鑑暨醫療品質策進會在2005年建置 病人安全通報系統(TPR)* ,鼓勵醫療院所「家醜要外揚」自願性匿名通報,希望藉由「不責難主動揭露」,分析危及病人安全事件的根本原因(RCA),發出警示訊息和學習案例和宣導,減少相同錯誤再發生。

失誤前三名:給藥錯誤、跌倒、管路

翻開病安通報系統2016年最新年報統計,發生件數排行前5大依序是:①藥物20245件、②跌倒16635件、③管路10169件、④傷害行為4808件、⑤檢查檢驗3985件。換算下來,全台醫療院所每天至少有55件給藥錯誤。

美國國家科學院醫學研究所(IOM)《犯錯是人性》在1999年報告直陳:在龐大醫療體系裡,臨床流程,任何一個出差池都可能傷害病人。台灣病安通報系統的案例裡:病人左腳受傷手術開錯成右腳;重症病患有裝鼻氧氣導管,氧氣筒卻沒打開;住院病人半夜上廁所床太高摔跤……,種種「怎麼會這樣?」的意外幾乎每天在醫院發生。

文章出處: 康健雜誌237期 2018-08-01 00:00:00.0

關鍵字: 醫療疏失、病人安全、北城醫院打錯針、台大愛滋器捐

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