找回生活尊嚴,「尿管」也是一種約束!

圖片來源 / 康健雜誌
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2016/11/26 · 作者 / 李宜芸 · 出處 / Web only
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「尿管也是一種約束,」目前照顧界提倡「零約束」的照顧理念,指幫長輩在照顧機構脫離約束帶,這樣的理念應擴及尿管,如何減少長期置放尿管的悲劇,「前面的醫療處置要做好,」成大醫院高齡照護專責護理師胡芳文語重心長地說。
嘉義基督教醫院老年醫學科主治醫師、急性後期照護病房主任白惠文也提到,重點是「警覺性」。「警覺到管路的問題,這需要照顧者與醫護人員兩方協力,共同照護。每個人都有責任,大家都要想怎麼讓不必要的管路減到最少。」
 
甚至更進一步,「從入院插上尿管就要開始想如何幫助長輩脫離,」成大醫院老年醫學科主任張家銘認為。
 
讓長輩遠離長期置放尿管風險,還有這3關:
 
1.醫護訓練不足、不懂評估

能避免不適當地置放,甚至脫離導尿管,最先做的第一步就是「每天不斷評估長輩需不需要尿管,再擬定脫離的策略,」張家銘說,然而多數醫護尚未意識到這點。
 
特別是長輩散落在各科病房中,除了泌尿科、復健科或老年醫學科外,「我們並沒有設計一個課程,教醫生、護理師如何幫助病人脫離導尿管,」鄒頡龍說。
 
張家銘很感嘆,在醫院裡推廣觀念,但參加醫生非常地少,「但決策者是醫生,該怎麼辦?大家專注在疾病,卻忘了最基本的照顧。」
 
鄒頡龍坦言,這些觀念要從醫學生、護理人員就要普及,但目前為止,護理界與醫學界老師都還有進步的空間。
 
他建議,要解決問題,或許可以先針對第一線接觸長輩的醫生訓練,讓他們都能夠具備評估放置導尿管必要性與脫離導尿管的知識,協助患者嘗試早期脫離導尿管,並監測餘尿,若狀況棘手,再轉介泌尿科門診。

 
2.照顧人力不夠,導尿管方便照顧

照顧人力也不夠。胡芳文說,台灣跟國外的醫療環境不同,因為人力不夠,護理師常常遇到需要記錄病人尿量,最方便的還是插上導尿管,用尿袋量,但在國外護理人力比較多,他們可以帶病人去上廁所,用尿壺記錄。
 
又或者許多護理師在第一線面對家屬,也時常會碰到家屬覺得長輩上下床如廁不方便,怕他跌倒,就直接要求插導尿管。「目前碰到的都是傾向要放,就連看護都會要求,因為照顧方便,」甚至她也碰過病人自己說要放,因為有夜尿、不想下床跑來跑去,又或者也有長輩怕麻煩別人,減少更換尿布、衣褲的麻煩。
 
3.健保不給付「照顧」

而為解決這個狀況,美國直接規定,保險將不再給付因為導尿管置放而引起的後續感染與醫療支出,促使許多美國醫院開始思考如何減少置放。美國從源頭設計流程,比如電腦提醒機制,在醫囑上選擇尿管時,系統就會自動跳出警告,並要求醫生勾選為何置放尿管的原因;一旦置放,系統每3天就會跳出警告,不斷提醒醫生病人尿管還在;也有另一種方式是賦予護理師權力直接移除導尿管,或是跟主治醫師提醒尿管。
 
目前的研究成果看來,不管是採用哪種方式,都顯著減少泌尿道感染約52%,減少2.61天的置放時間,此研究刊載在2013年《讓健康照顧更安全2(MakingHealthCareSaferII)》。

 
但台灣目前尚無法在源頭控管,只能靠有意識的醫生或團隊協助管理、照顧,而健保卻沒有機制支持這群用新觀念照護長輩的醫生。
 
張家銘投入科內所有醫護人力,訓練長輩恢復自理能力、拔掉身體管路所做的努力,健保給付是0元,他感慨地說:「我都是做佛心的。」
 
鄒頡龍也認為,「健保給付太低是問題,」醫生臨床工作已非常忙碌,患者的導尿管照護需要花許多心思與時間,健保相關給付的費用卻相當低。例如,以超音波檢查餘尿,只有給付50點,甚至不到一盒便當的價錢,扣除儀器的耗損與人力時間成本,可以說是「純服務性質」,也很難得到醫院經營者的重視。
 
各科合作翻轉導尿管悲劇
 
減少長期置放導尿管的悲劇,要從醫療端做起,結構性問題需要政府相關部門協助解決健保問題、增加醫學教育內容等,並徹底解決護理人力不足問題。
 
不過至少,第一線工作的醫生與護理師可先從醫院各科互相合作開始。「幫長輩脫離導尿管束縛是一件重要也有意義的工作,」鄒頡龍說。他時常主動出擊與各科召開會議、互相溝通。「不管是泌尿科或者其他科別的醫生,尤其第一線會接觸到高齡長輩的醫生,都需要再教育。」
 
每個人都會老,如何老來生病還能保有尊嚴與品質,醫療與照護更應環環相扣,緊密合作,從醫院就要翻轉。

 
家中長輩有放導尿管,可以怎麼辦?
 
1.與醫生討論

成大醫院老年醫學科主任張家銘建議,若是住院期間,每天提醒醫生病人有尿管,詢問何時可以拔?「千萬不要認為出院帶著尿管是正常的。」若沒有明確要把尿管帶回去的理由,就要多提醒醫生一下,再評估是否要帶回去。
 
2.找尋泌尿科醫師協助

若家中長輩已經長期置放尿管,也不必灰心。中國醫藥大學附設醫院泌尿科主治醫師鄒頡龍建議,可以帶著長輩到泌尿科醫師掛門診,評估脫離尿管的可能,或者找尋其他讓長輩更舒適的尿液引流方式,即使以往試拔不成功,都還可以做其他嘗試,「尤其女性患者因為尿道較短,就算膀胱收縮功能不好,都有機會解尿而拔掉尿管。」
 
3.每半年追蹤一次


鄒頡龍說,長期置放尿管一定要半年回門診追蹤,因為長期置放尿管,容易有感染問題、泌尿道結石或膀胱結石,也要定期做腎臟功能檢查,甚至有可能造成泌尿道上皮細胞產生病變。
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