在老人照顧機構善終,為什麼那麼難?

圖片來源 / 陳德信
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2015/11/01 · 作者 / 張靜慧 · 出處 / 康健雜誌 第204期
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阿公重病纏身,生命已接近終點,卻一再被護理之家送去醫院急救,求生不能、求死不得,只能用淚水表達無言的抗議。許多長輩最後的家其實在安養護機構,為什麼安養護機構卻是推動善終被遺落的缺角?如何自求多福,為住在機構的長輩和將來的自己爭取善終?
「阿公有糖尿病高血壓、心臟病,曾跌倒、骨折,行動不便。住進我們護理之家後,常常進出急診。幾年前他多重器官衰竭,又救回來。後來吞嚥困難,裝上鼻胃管。他天天流淚……」

台灣的安養護機構有太多這樣的長輩。高齡、多病、久病、臥床,生命接近終點,卻一再被送進急診、加護病房,折騰到不成人形,每住院一次就更衰弱,根本無法善終。

我一直想宣導DNR,讓已到生命末期的長輩安詳離開,不要再送醫急救、延長痛苦,但被老闆、家屬罵得很慘。老闆說:『住民活得愈久,我們賺得愈多,你怎麼能讓他們走掉?』家屬也不諒解:『你們很殘忍,讓老人在你們機構死掉!』我已經搞不清楚,自己是在做善事還是造孽?」

一位護理之家的護理師沉痛訴說住民的處境,以及自己想做對的事,卻得不到支持的無力感。

台灣目前大約有4萬位長輩住在安養、養護及長期照顧機構,另有部分住在護理之家,對他們來說,機構就是晚年的「家」,也很可能是最後一個「家」,住上10~20年的大有人在。並且,「以高齡、少子化的趨勢來看,對安養護機構的需求增加是必然的,以後可能愈來愈多長輩在機構度過晚年,」美和科技大學護理系副教授黃美凰說。

台灣人愈來愈長壽,但長壽並不代表健康,機構住民的健康狀況通常又比一般老人差。

天主教聖功醫院社區健康部主任羅玉岱說,機構住民超過80歲的很多,甚至有百歲人瑞,常有兩、三種病纏身(如中風、失智、心臟病、腎臟病等)、身上有管路(氣切、尿管、鼻胃管)、巴氏量表分數低(表示依賴他人照顧),「這樣的健康狀況,如果到了疾病末期,就算急救也難逆轉病情,只是造成病人的痛苦和家屬事後的悔恨。他們需要安寧療護,而不是一再急救。」

安養護機構,善終缺角

台灣安寧療護推手、成大醫學院名譽教授趙可式說,2009年健保將安寧緩和照護的給付範圍擴大到8種非癌末期疾病,如中風、失智、慢性阻塞性肺病等,這些病人不會長期住院,而是住在機構,「如果安寧療護不進入機構,他們將來就失去善終的機會。」

台灣發展安寧療護已25年,由醫院漸漸推展至居家、社區,英國經濟學人資訊社上月公布「臨終病人死亡品質調查」,台灣在80個國家中名列第六、亞洲第一,然而,安養護機構卻像是被遺忘的缺角,風燭殘年、接近生命終點的長輩反覆被送進醫院急救,體外心臟按壓、電擊、插管、打強心針,再轉加護病房,過多的醫療措施延長的是痛苦,而不是有品質的生活。「很多長期住機構的長輩已無家可回,為什麼還要讓他們死在急性醫療(指送急診、加護病房)?」一位護理之家的護理師含淚說。

一位醫師透露,機構最「喜歡」不會死、不會吵的住民。他們讓長輩吃得頗營養,吃不下就硬灌,長輩活久一點,才不會被家屬說沒照顧好,並且也為他們帶來穩定的收入。「其實食慾慢慢減少是自然老化的過程,尤其如果接近生命末期,過多食物、水分會造成身體極大的負擔。硬灌反而造成併發症,讓老人不舒服,被送急診,穩定後再送回機構繼續那樣的生活。」

「能接受安寧療護理念的機構是少數。有些機構的工作人員或許知道安寧療護對住民好,但考量現實,還是打119叫救護車來把人載走比較快,」嘉義市社區醫療發展協會理事長余尚儒一語道破。

「要推動善終,機構絕對是需大力突破的一塊,」花蓮慈濟醫院家庭醫學科主治醫師謝至說。

6大障礙,住進機構善終難

長輩住進安養護機構,當生命列車駛向最後一站,為什麼善終卻遙不可及?原因錯綜複雜:

1機構負責人沒有善終觀念,不重視靈性照顧

負責人是安養護機構的靈魂人物,他的理念直接影響工作人員照顧住民的方式。「機構負責人的觀念落差很大,」時常參與機構評鑑的衛生福利部南區老人之家主任蕭明輝說,有的負責人很能接受、支持善終理念,自然帶動工作人員跟著做;但也有負責人本身就忌諱談死,當然不會推動。

營收則是最現實的考量。「機構畢竟是民間經營,有錢進來很重要,如果住民動不動就走掉、空床多,經營壓力會很大,」一位機構主任說。

蕭明輝反駁這種說法。「機構的佔床率看起來只有七成多,但其實很多機構滿床、超收,只不過評鑑時這些超收的住民都『消失』了,被塞到其他地方去了。」所以,怎麼會有「空床多,經營壓力大」的問題?

趙可式對在機構推動善終並不樂觀。「善終的第一要件就是減輕病人身體的痛苦。機構的照顧品質良莠不齊,很多機構連住民的身體基本需求都無法滿足,還談什麼心理及靈性照顧?」

她曾去機構探望罹患罕見疾病的天主教教友,正值夏天,機構卻只讓住民中午吹冷氣兩小時。

她問教友需不需要幫忙,教友說:「我只希望有人來幫我換尿布!」竟然已12小時沒有換尿布了,趙可式聽了掉下眼淚。「我永遠不會忘記那一幕,看護換下尿布時,尿一滴一滴流下來,一路滴到外面的垃圾桶。」

她也曾去探望從安寧病房出院後住進機構的癌末病人,「才住一個月,因為太少翻身,皮膚到處長褥瘡、爛掉!」病人拜託看護幫她翻身,看護冷冷地說:「還沒到兩小時,你再等40分鐘。」病人不禁哭著對趙可式說:「為什麼不讓我在你們醫院死掉!」

「機構的照顧品質良莠不齊、劣幣驅逐良幣的情形確實存在,」花蓮縣祥雲老人長期照顧中心負責人黎光承說,有的機構一個月只收費1萬元,平均一天才300多元,能提供多好的照顧品質?這些機構一直存在,是因為有需求,「有些家屬只負擔得起這樣的費用。」

2缺乏安寧療護團隊支援

羅玉岱說,接受安寧療護的前提,是需要由兩位醫師評估病人已到生命末期、跟家屬開家庭會議,然後開始後續照顧;當長輩更加衰弱、可能接近臨終時,機構的工作人員也需要醫護人員提供諮詢,判斷需不需要送醫,這在在說明機構需要安寧療護團隊協助,長輩善終才有望。

現在因為機構缺乏臨近醫院的安寧療護團隊當後盾,尤其到了晚上,機構的照顧人力減少,所以長輩不論發生什麼情況都一律送醫,就算衰弱到只剩一口氣也被送去急救。「這種做法最安全,但對快臨終的長輩是折磨,」黃美凰感嘆。

目前機構會跟鄰近醫院簽約,醫師每兩星期來巡診一次,為長輩看病。

但余尚儒指出,不是每位醫師都受過安寧療護或老年醫學的訓練,擅長照顧老人,「安寧療護和老年醫學的照顧哲學常用減法,減去不必要的治療,以讓病人舒適為目的;其他科的治療常用加法,用上各種藥物、檢查,目的是治好疾病,但這並不適合衰老或末期的病人,」他建議應由老年醫學科或具安寧緩和醫學專科訓練的醫師加入巡診。

安寧療護的資源過度集中在大醫院、城鄉差距大也是問題。台灣醫療改革基金會去年評比各縣市善終資源,指標包括床位數、覆蓋率、可近性等,發現雲林縣、苗栗縣、屏東縣的善終資源殿後。

台灣老人福利機構協會理事長、高雄市永安老人養護中心董事長陳廖梅芳說,她們想為住民申請安寧病房或鄰近醫院的居家安寧照顧,可是資源不夠,要排很久,「長輩都走了還沒等到。」

3住民在機構過世,是大麻煩

「機構習慣把長輩『外送』到醫院,簡單來說就是因為『怕』:怕麻煩、怕糾紛(被家屬告),」一位護理之家的護理師說。

甚至有些長輩已經簽了DNR(預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書),或家屬代簽不施行心肺復甦術同意書,但臨終時仍被機構送去急救,還是不得善終。這除了是因為機構缺乏醫療團隊及時提供諮詢、無法判斷長輩是否已接近臨終,另一個很大的原因是機構並不希望住民在院內死亡。

如果送醫後死亡,醫師可直接開死亡證明,省時省事。但在機構內去世,要通知里長、衛生所的醫師來行政相驗才能開在宅死亡證明(死因為自然死或病死);如果家屬懷疑死因,機構工作人員甚至需到警察局備案、等檢察官行政相驗,機構可能還需去醫院申請住民的病歷摘要給檢察官。「這麼做是為了保障人權,確定不是他殺,但對機構來說是很大的壓力,」一位護理之家的負責人說。

4有人死在機構,其他住民感受差

台北市立聯合醫院副總院長璩大成說,機構不願長者死在那兒,是擔心影響其他老人的心情,可能覺得「我也差不多了」,或是覺得機構怎麼見死不救、不把人送去醫院。

5溝通善終觀念並不容易

謝至說,推動機構安寧療護的困難之一是溝通的對象多,包括醫護、家屬、機構三方,而且機構的照顧人員多,想法跟照顧技巧都不一樣,要取得共識並不容易。

他最近照顧一位食道癌末期的阿嬤,她還想由口進食,他也認為只要少量、慢慢餵較易吞嚥的糊狀食物,應該不至於嗆到,家屬也同意,但機構卻覺得只要吞嚥困難,就應該用鼻胃管餵,才不會嗆到,不願意由口餵食。

「安寧療護的觀念跟一般醫療不大一樣,」他解釋,阿嬤來日無多,站在安寧療護的立場,會幫她依照她的方式過,進食是基本慾望,她既然還有吞嚥功能,也想自己吃,即使有可能嗆到,在調整食物後還是儘量滿足她。「這要花不少時間跟機構的照顧人員溝通。」

「對機構來說,推善終有風險,」屏東市向日葵護理之家護理主任姚雅方說,很多人認為送長輩到機構是在等死,對機構的觀感很差,更別說了解安寧療護,如果機構再強調「安寧」,可能沒人敢來。

她曾跟一位重度失智阿嬤的家屬談好,阿嬤快走時送去醫院的安寧病房,沒想到後來殺出「程咬金」,不常來看阿嬤的家屬突然跳出來指責機構和醫院「怎麼把人送去等死,醫生什麼都沒做!」「並不是我們想提供安寧療護,家屬就會接受。等整個社會更能接受安寧療護的觀念,在機構裡推動善終才會比較容易,」她說。

6長輩對自己的人生大事做不了主

國外推動安寧療護及病人自主有句名言:No decision about me without me(任何關於我的決定,我都要參與),鼓勵每個人在健康時就思考、預立醫療照護計劃。然而台灣向來是「家屬最大」,長輩最後能不能得到善終,決定權常在家屬手中。

羅玉岱曾調查南部200多位護理之家住民簽署DNR的情形,發現超過九成是由家屬簽署。「華人重視家庭,醫療決策也是以家庭為中心,與西方國家比起來較不重視個人自主,這是文化的一部分,」她說。

「我們當然希望家屬是為了病人的最大利益而決定讓長輩接受安寧療護,但不能否認,常有家屬考量的是自己的利益,比如可以減少開銷、不用常跑醫院、省事。講白一點,就是希望病人早點走,」謝至感慨。

新加坡建國總理李光耀今年3月去世,他在2013年出版的書中即表示:如果健康狀況不佳,康復無望,不願意用儀器維持生命。「萬事終將有盡頭,我希望人生的終結能來得迅速且毫無疼痛。」

人是哭著來到這世上,但可以選擇笑著離開。然而想要讓住在安養護機構的長輩到最後一刻依然喜樂、平靜,還需要很多努力。
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