重修生死學分,讓病人穿著最心愛的衣服往生-台灣ICU安寧照護先驅:柯文哲、黃勝堅

瀏覽數57,860
2015/01/07 · 作者 / 張曉卉 · 出處 / Web only
放大字體
台北市立聯合醫院新任總院長近日出爐,由台大金山分院院長、長期推動社區安寧療護的神經外科醫師黃勝堅接任。
黃勝堅綽號「堅叔」,專長腦神經重症,早在20多年前便與柯文哲在台大加護病房聯手救治無數急重症病人,被稱為「雙塔」。如今,柯文哲成為台北市長,黃勝堅也義不容辭力挺老友,接下聯合醫院院長一職,協助柯文哲實現施政理念。

對比許多地區醫院紛紛擴張規模、力拚升級為醫學中心,黃勝堅反而要將聯合醫院轉型為社區醫院,協助柯文哲重建北市社區醫療體系,彌補基層醫療診所與醫學中心之間的落差。

而鮮為大眾所知的是,10年多前,柯文哲與黃勝堅便已聯手合作,成功在台大醫院外科加護病房推動安寧緩和療護醫學。當時,不論醫界還是民眾都對這個領域很陌生、抱持保守態度。尤其是急重症、外科醫師,一向習慣「救到底」、「跟死神拔河」,很多病人因而插滿管子、接滿機器、全身浮腫,臨終前再被加碼CPR(心肺復甦術)急救,受盡折磨,卻還是救不回來,面容悽慘地離世,成為家屬永遠的痛。

《康健》特別回顧十年前第一手的採訪報導,帶領讀者重回現場,看當時年輕、熱血,一心要從死神手中搶回病人性命的柯文哲與黃勝堅,如何認清醫療的極限,在一次次的生死抉擇中,決心為臨終病人開創善終之路,成為「台灣ICU安寧照護先驅」。

* * * * *

「真的沒救了嗎?」病人的母親焦急問醫師。


「應該是,我可以請台大神經重症最頂尖的專家提供第二意見,」醫生回答。

接到外院求救電話的正是黃勝堅,黝黑皮膚、留著花白平頭、落腮鬍、外型粗壯,被醫界譽為「台灣神經重症照護第一人」。向來熱心不藏私的黃勝堅聞訊後,立刻趕到病房,診察後向家屬解釋病人已經腦死,存活機會渺茫。

「我兒子很愛漂亮,能不能讓他走得好看一點?」望著才30歲、卻被一場車禍重創得面容身軀變形的愛子,母親噙淚請求。

黃勝堅想了想,說「好」,並解釋將會縫補傷口、用冰敷、注射高蛋白消除頭臉腫脹和全身水腫。

聽到這些處置,一旁的醫生露出「開玩笑,都快死了還弄這些?!」的表情,且質疑讓病人脫水會使血壓往下掉。

但黃勝堅認為治療目標不在救命,而是改善病人臨終樣貌,仍幫家屬完成心願。幾天後病人往生。

半年後某天,黃勝堅正忙著看門診,突然來了兩位面生的年輕男女,見到黃醫師便下跪說,「半年前哥哥發生車禍,您盡力讓他走時面容安詳,媽媽交代我們一定要來感謝。」

竟有病人死了,家屬還特地來說謝謝!黃勝堅嚇了一跳,「就像一門課被當掉,卻還算分數,」恍然大悟雖然病人死亡不可避免,圓滿生者的需求也很重要。事隔6年,黃勝堅回想當時仍然情緒激動。

柯文哲也有相同經驗。當時還擔任台大外科加護病房主任,和黃勝堅感情好得像哥兒們,回憶多次與病人家屬互動的經驗,深有感觸。他曾經為救一個病人苦戰數天,還是不治。走出加護病房對病患的父親說,「抱歉!已經盡全力,沒有辦法了,」病人父親一面流淚,一面多謝醫護人員辛勞。柯文哲說,「原來家屬會抱怨醫師沒有盡力,卻不會抱怨病人沒有救回來。」延長的不是生命,而是死亡過程。

十年前的柯文哲跟現在一樣,習慣弓著背、雙臂交叉胸前,鏡片後的眼神和說話一樣犀利。師出心臟移植名醫朱樹勳,曾成功同步進行兩肺、一心、一肝、兩腎六個器官移植手術,也領導台灣第一個做體外維生系統(簡稱ECMO,葉克膜)團隊,將台大外科加護病房制度推上軌道。

黃勝堅則在台大發展了6種頭部監視系統,建立與世界同步的神經重症照護水準,大幅降低腦外傷、中風的死亡率和植物人比例,經常奔馳各醫院救援。

這兩個高手天天和死神搏鬥,把已被診斷救不起來的病人,硬從鬼門關拉回來,卻在目睹一樁樁生命流逝前的不堪處境後,心有不忍,逐漸醒悟,很多時候拚命救,以為是延長生命,其實只是「延長死亡過程」。

黃勝堅曾照顧過一位嚴重腦外傷病人,天天幫他溢出腦漿的傷口換藥,直到病人過世才發現,他的頭顱幾乎只剩空殼,腦組織已經流光了,但生命撐了六個月。


幾年前一位知名女藝人上吊自殺,轉至台大前便已被他院醫生宣判腦死,母親有意捐出器官。但到台大後,醫生說,「情況危急,希望不大,但會盡力救救看」,聽到還有希望,母親擱下捐器官意願。病人在加護病房多拖了9天,原本漂亮的人卻腫脹了9公斤,幾乎全部器官衰竭,只能捐出眼角膜。

「一個人要靠機器維持生命,這樣叫活著嗎?很多人問我『什麼是死亡?』我都會反問他『什麼叫活著?』,」柯文哲感慨說,「如果要詛咒一個人不得好死,那就把他送進ICU(加護病房)受折磨。」

不是只有癌末病人需要善終

黃勝堅和柯文哲開始關心該如何與病人、家屬談死,出國參加研討會才發現,國外早將安寧緩和醫療加入重症醫學領域,世界衛生組織(WHO)在1987年就為緩和醫療下定義,2002年更修正呼籲對所有遭受生命威脅的病人和家屬,要及早預防和緩解病家在身、心、靈的痛苦。

台灣起碼慢了10年。

「想想也對啊,癌症末期病人需要安寧照顧,難道ICU和普通病房的病人就不需要嗎?」於是兩人跑去找好友、致力推動安寧照顧的家醫部主治醫師邱泰源幫忙。

邱泰源非常認同兩位同儕的想法,但實在心有餘力不足。目前安寧緩和病房不能收癌症之外的病人,且光是給癌末病患的安寧照顧的醫療人力和資源都不夠了。

「那怎麼辦?我們想推動、但是不想『侵佔』你們的領域,」柯文哲說。

「為了病人好,拜託你們來『侵佔』,拜託!」邱泰源說。

於是兩位醫生決定顧「生」,也要顧「死」。柯文哲將「安寧緩和醫療」,做為外科加護病房的照顧重點;黃勝堅去研讀並考取了安寧緩和醫療專科醫師資格,發願改善末期病人因疾病和治療而變形的面容身軀,能「穿著他最心愛的衣服往生」。

柯文哲:往地獄的路上鋪滿善意

搶救生命的醫生也想做「善終」,引起一些質疑,有醫生批評他們「太激進、太早放棄病人」,護理同仁問:「這在醫學倫理上合宜嗎?」,最爭議的是「在ICU,什麼叫做生命末期?」

癌症病患的生命末期定義比較清楚,指的是癌症第四期,癌細胞已經轉移至肝臟、肺臟、骨骼等器官,經過治療,無法改善或控制病情,經診斷只有約6個月壽命,即可給予安寧照顧,時間從幾星期到幾個月都行。

但對車禍、腦中風意外的腦死,或者因為各種原因造成多重器官衰竭住進ICU的病人,可以用機器撐著暫時性的生命,從幾小時到幾天、幾個月都有可能,這段加工的生命,算不算末期?

比如,一個大腦已經沒有功能的病人,可以救活但不能救醒,變成植物人,家屬有沒有心理準備,可能要照顧20~30年,翻身、抽痰、餵食、清理排泄物。還是不要勉強,讓他去?

「護理長問我:『為什麼要那麼早就向家屬說病人會變植物人?』難道我要騙家屬說『病人會醒嗎?』」黃勝堅說。

或者7歲小病人因為敗血症,細菌侵噬全身組織,四肢壞死,全身插滿管子,接上維生儀器。要救,得截斷手腳;但看著他黑掉的身軀、痛苦的眼神,又希望他早點解脫,那麼醫生到底要不要救他?

其實,對於何時該救,何時該放手讓病人走,真的沒有一定的答案。「每個末期病人重來一次,我還是會猶豫,到底該不該救?」兩位醫師語氣沈重。

「站在病人床旁,常常,我只有一個想法:『不要再折磨他了!』想想如果這病人是你的至親,你會怎麼處理?就對了,」柯文哲主張,本著醫療人員的良知良能判斷,當團隊都同意病人很不樂觀時,就要和家屬溝通。

這樣的病情解釋和溝通,不是一次就能在醫病間達到共識,且台灣人通常沒有預立生前遺囑的習慣,遇到意外,親屬間容易出現歧異。常演的劇碼是,最親近的家人希望病人走得安詳,而跳出來說「怎可見死不救,當然要拚」,罵家屬「你們真不孝」,七嘴八舌提供意見的,經常是不太往來的親屬,或熱心的同事朋友。

還有一位企業人士的妻子因癌症多處器官轉移、肺炎,住進台大加護病房。政經界重量級人物關切電話不斷,負責照顧的醫師沒有提供安寧照顧建議,醫療小組雖知無望也只能全力搶救,抗生素、強心劑,插管、洗腎,各種維繫生命的儀器都用上了,仍回天乏術,臨終的路走得很辛苦。「往地獄的路上舖滿善意,」柯文哲搖頭形容。

面對病人、面對死亡,學會無比謙虛

為了使生者盡量無憾,柯文哲和黃勝堅會請親族坐下來正式溝通,請家屬提問,這樣的會議常要開個五、六次,才能意見一致。

醫護人員也要建立緩和醫療的共識。每週二下午,加護病房所有同仁開「醫病關係促進會」,討論處理病人的方式是否合宜。護理長郭芳黎說,現在碰到病程不可逆的末期患者,護理人員會主動和醫師討論是否要將治療轉向緩和醫療,且會去參加安寧照顧研習會。

也有些醫師開始找黃勝堅和柯文哲商討緩和醫療,並請他們幫忙和家屬談。

醫界仍有人支持他們。兩人的前輩、台大神經外科教授杜永光稱許黃勝堅和柯文哲,能夠照顧到末期病人和家屬的靈性需求。急救加護醫學會理事長、前陽明大學附設醫院院長唐高駿也說,黃勝堅和柯文哲用正確步驟做對的事情,提升了台灣重症照護品質。 

病家的回饋則是這兩位醫師不怕異樣眼光、堅持要做的最大力量。以前的柯醫師,看到沒救的病人,掉頭就走。但接手器官捐贈工作以後,常有機會接觸家屬,愈來愈了解喪親之痛影響多大。現在願意花更多時間解釋,總希望能為病人和家屬做點什麼。

黃勝堅則發現,活下來轉出ICU的病家,常會送禮物、水果致謝;但會寫信、寫卡片,甚至專程來向醫護人員表達深深謝意的,是那些家人得到善終的親人。

曾經有位頭部外傷腦死的19歲女生,媽媽說她的人緣很好,拜託黃勝堅宣布死亡之前能讓全班同學來送終。既要等忙於課業與工作的同窗趕到,又不能讓一大群人擠在需要隔離的ICU等太久,如何掐準死亡時間,著實考驗黃醫師,還好圓滿了母親和同學心願。

黃勝堅說,「重症醫師天天花很多時間面對生死,還對死亡有很多不了解,何況其他人?這件事提醒我,要做到善終、生死兩無憾,真的要學習。」

「柯文哲和黃勝堅在他們專長領域是很厲害、很臭屁的,但面對病人、面對死亡,他們無比謙虛,」邱泰源說。(李佳欣整理)

延伸》99%的醫生比病家更無法接受死亡

好友人數
什麼是頭部外傷?

頭部是人體最重要的部分,可說是生命的中樞,所以一旦頭部有外傷時就需特別留意,常是因為跌倒、車禍撞擊、墜樓等各種意外造成頭部的受傷,老人家的跌倒是頭部外傷的重要因素之一。尤其是頭部的撞傷非常常見,頭部出...

什麼是肺炎?

肺炎是指肺臟的肺泡發炎造成各種症狀的疾病。 發生細菌性肺炎時,細菌在肺臟快速繁殖增生,病人會出現寒顫高燒、劇烈咳嗽、咳膿痰、呼吸喘、胸痛等症狀。如果沒有治療,細菌還可能進入血流,到腦部造成腦膜炎;到耳...

什麼是敗血症?

敗血症意指病患受到細菌、病毒或是黴菌寄生蟲的感染,產生發燒、心跳變快、白血球上升的現象,有些合併有血壓下降、休克情形,甚至造成呼吸無力、呼吸衰竭,要靠呼吸器才能維持生命,有些產生腎臟衰竭,需要洗腎,不...

看更多
文章關鍵字
重點分享

活動看板

推薦閱讀

居家
這麼大的地震 101怎樣了?直擊85樓燈泡掉落碎裂

最新專題