為什麼台灣放鼻胃管的病人那麼多?

圖片來源 / 鄭佳玲
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2014/07/01 · 作者 / 劉燦宏 · 出處 / 康健雜誌 第188期
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「阿婆!你放輕鬆,嘴巴不要出力,像是在吞東西一樣!」住院醫師連哄帶騙,為了放鼻胃管已經和婆婆奮戰了15分鐘。
「吞、吞、再吞,對!舌頭放鬆不要用力頂。」婆婆雖然頑強抵抗,終究抵不過我們七手八腳。

「阿婆!快好了,快好了,妳不要亂動!」鼻胃管放到標線位置,聽診器擺在胃的上方,聽到一聲清脆的氣泡聲,大功告成,終於可以鬆一口氣。

「阿婆,鼻胃管已經幫妳放好了,等一下就可以灌牛奶,妳千萬不要再把它拔掉喔。」說歸說,阿婆的管子沒有一條放超過一個星期,這個戲碼每週都要上演一次。

中風住院,因為吞嚥困難而必須放置鼻胃管是很常見的事,身上突然多了一根像大象鼻子的細長管子,病人無可奈何,家屬大多也習以為常。而且只要跟家屬解釋如果不放這條管子,馬上會出現營養不良和脫水的後遺症,大概不用太久,一根細細長長的鼻胃管馬上就會長到病人的鼻子上。

有了這根管子,老實說真是不方便,有時是搬運過程扯掉的、復健過程鬆脫的、有時是病人晚上睡覺時迷迷糊糊拔下來的,還有病人只是打個噴嚏就噴出來的,我見過最離譜的是,病人的鼻胃管因為鼻樑上的貼布鬆脫而滑落,照顧的看護非常「盡責」地當場按「原路徑」慢慢推回去,等灌完半杯牛奶,病人狂咳才發現鼻胃管放到氣管和肺部去了。

病人一旦放上鼻胃管,好像是被貼上「病人」的標籤,大家都要退避三舍,生怕一不小心扯落了它;有一次我看到一個小孫子興沖沖地來看中風住院的阿公,平常都是阿公在帶,祖孫兩人很親,誰知道一個月沒有見面的阿公不但形容消瘦,而且鼻子上還多了一根細細長長、晃來晃去的的管子,嚇得孫子當場大哭,看著病人無奈、落寞的眼神,我知道他感嘆連最後的一絲尊嚴,大概也蕩然無存了。

研究證明 胃造口優於鼻胃管

腦中風後,因為負責吞嚥的肌肉無力或是口腔感覺異常,出現吞嚥困難的機會不小,如果是腦幹或是小腦的中風,出現吞嚥困難的機會更高,打點滴靜脈注射或許短期可以補充水分和部份營養素,但從腸道攝取的營養才足夠,因此必須立即建立一條提供腸道營養的路徑,最簡單的方式就是放置鼻胃管,希望在恢復吞嚥功能之後,這根管子就可以拔除。

因此在復健病房時,語言治療師的任務就是協助病人脫離鼻胃管,語言治療師一開始會用冰凍的棉花棒刺激口腔內膜和上咽部,誘發病人的吞嚥反射,等到病人開始有一點吞嚥動作,就嘗試給病人試吞3cc的白開水,一般對中風病人而言,喝水和液體飲料是最困難的,因此治療師會教家屬在白開水中加入凝稠劑,讓喝的水變成果凍狀,就可以改善無法喝水的問題;隨著病人吞嚥狀況愈來愈好,治療師才會教病人吃稀飯或嘗試剁碎餐,雖然爛爛糊糊的剁碎餐稱不上是正常的飯菜,但是對於終日依賴牛奶灌食度日的病人而言,能夠嚐到食物的味道,已經夠讓人痛哭流涕了。


這幾年有一種幫助病人吞嚥的新開發治療是神經電刺激器,貼在前頸部的肌肉上,利用電流刺激肌肉收縮,模仿病人吞嚥的動作,對吞嚥困難的病人有相當幫助。

雖然許多病人吞嚥功能逐漸恢復,但是鼻胃管往往仍無法順利拔除。

主要的原因有兩個,第一是留著鼻胃管補充水分,因為喝水對中風病人仍有相當困難,要喝到一天足夠的水分量更是不容易;第二是為了吃藥,中風病人免不了三餐要吃一堆藥,要病人吞藥幾乎不可能,磨成苦藥粉,要病人喝更是不忍,因此鼻胃管就這麼放著,出院前還是無法拔除,就讓病人帶著管子回家,而這麼一放常常就要一年半載。

難道只能放鼻胃管,沒有別的辦法嗎?為什麼在國外比較少看到放鼻胃管的案例?

因為國情的關係,在台灣吞嚥困難只有放置鼻胃管一途,國外比較常用的方式是經皮內視鏡胃造口(Percutaneous Endoscopic Gastrostomy,簡稱PEG),它的方式是在肚皮上開個小洞與胃連通,食物就經由這個通道進到腸道,平常收在衣服裡,別人看不到,尊嚴比較能顧到,清潔衛生也比較好,缺點是必須在左上腹打一個洞。

傳統觀念肚子不給打洞

這個洞卻是華人民族的大忌,當復健科醫師至今,照顧過的中風病人不下千人,真正被我說服接受PEG的不超過十人,印象中有一位是長住國外的華僑,返國發生中風,出現吞嚥困難的症狀,其實嚴格講也不是我說服他接受PEG,而是他自己問我台灣有沒有這個技術;另一位是一位大學教授,面子問題重於一切,他不要別人看見他裝著長長醜醜的鼻胃管,所以我一向他提到PEG,他毫不猶豫地就答應了。

但大部份的病人或家屬卻不接受為了灌食物就在肚子上面打一洞,我得到的答案大部份都是「鼻胃管放一陣子就拔了,不用大費周章啦」,其實大家心知肚明,真正的癥結是我們的傳統觀念,不希望身體有任何傷口。

《考科蘭資料回顧期刊(Cochrane Database Systematic Review)》是醫界公認對整合性研究最嚴謹的期刊,2012年有一系列討論鼻胃管和PEG的優缺點比較,將數十篇研究歸納整理,綜合研究發現,針對急性和亞急性腦中風病人的研究。發現不論是在死亡率、治療失敗率、營養狀況和胃酸逆流等方面,所有的研究都一面倒贊同PEG大幅優於鼻胃管,使用PEG的治療失敗率是鼻胃管的十分之一,使用PEG的病人不管是在體重、營養狀況和體內白蛋白濃度方面都高於使用鼻胃管的病人,近二十年的臨床證據已經確立PEG的優越地位,但由於觀念使然,在台灣放置PEG的病人還是少之又少。

經過一再的挫敗,我現在已經很少主動建議長期放鼻胃管的病人接受PEG手術,通常都是被動等到病人出現長期放置鼻胃管的後遺症,例如反覆胃酸逆流或鼻腔潰瘍的副作用時,才順道提一下是不是該考慮換個方式,不過到目前為止仍是言者諄諄,聽者藐藐。

本專欄反映專家意見,不代表本社立場。
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