有品質的糖尿病控制哪裡找?

有品質的糖尿病控制哪裡找?
  • 作者 : 編輯部
  • 圖片來源 : 陳德信

糖尿病是十大死因的第四號殺手,而且是死亡率增加最快的疾病。 它容易讓人掉以輕心,控制不良的結果是致命的併發症隨之出現。 你該做的檢查做了沒?你做好自己或家人的照顧了嗎? 如何尋求有品質的糖尿病照護?

糖尿病是台灣十大死因中死亡率增加最快的病,而且只有17%病人的血糖控制得當(根據糖尿病衛教學會去年調查);若以美國糖尿病協會和美國心臟學院聯合鼓吹ABC為檢視標的,僅1.3%達成血糖、血壓和血脂肪的控制目標。

從民國89年度健保資料分析,4~5成糖尿病人沒做該做的血糖、腎臟等檢查,高達八成沒做眼睛眼底檢查。



糖尿病的最新照護觀念,不但要控制血壓、血脂,且每年都要檢查眼睛、腎臟、足部。

但過去,很多醫生只關心病人的血糖好不好,十幾、二十年的老病號,也甚少被醫護人員低頭看看、摸摸他的腳,遑論檢查。

糖尿病該做的檢查,你做了沒?你是否擔心自己或家人的糖尿病疏忽了照顧?如何尋求有品質的糖尿病照護?該做的檢查做了沒?

醫界近來積極鼓吹「糖尿病控制ABC」──嚴格控制血糖、血壓和血脂肪,「治療要過三關才及格,」耕莘醫院顧問醫師林瑞祥形容。

◆A指的是A1C,也就是糖化血色素檢查,代表過去3個月的平均血糖濃度,達到A1C<7%,每3個月測一次。

◆B指的是Blood pressure血壓,控制目標<130/80mmHg,每次複診都該量血壓。

◆C指的是Cholesterol,特別是LDL(低密度脂蛋白膽固醇),目標值<100mg/dl,每年至少測一次血脂肪。

此外,根據行政院衛生署編印的《糖尿病護照》清楚寫著,病人有權利請醫護團隊提供每年一次合併症檢查,包括牙周病、眼睛、足部、缺血性心臟病、與腎病變篩檢。

為什麼做這些檢查?

■眼睛檢查

糖尿病是成人失明的主因,也會提高罹患青光眼、白內障的機會。高血糖使視網膜的微血管受損、滲血,造成糖尿病視網膜病變,但初期毫無症狀,視力不受影響,唯有靠眼科檢查才能發現。

■腎病變篩檢

台灣新增的洗腎病人中,有1/3~1/2是糖尿病人。腎臟病通常無聲無息的進行,診斷初期腎臟病最敏感的方法是測定尿液中微量的白蛋白尿。

■足部檢查

糖尿病足病變佔全部下肢截肢者的1/3~1/2,且一側截肢後,有30~60%的病人在1~3年內需接受另一側截肢。糖尿病足病變的主因,是足部神經病變和周邊血管阻塞,建議每年至少做下列3種檢查:

1.檢視外觀:必要時使用鏡子觀察是否有潰瘍、雞眼和變形等。

2.周邊血管病變檢查:用手觸摸足背、脛後動脈皮膚溫度,測試脈搏強弱。

3.神經病變檢查:用單股尼龍纖維、音叉和叩診錘等工具,評估觸覺、震動感和踝反射反應。

■牙周病檢查

糖尿病人的唾液可能比一般人甜,易使口腔的細菌增加,提高牙齦感染的機會。建議每年洗牙一次。

■缺血性心臟病檢查

糖尿人罹患心臟病的機率,比非糖尿病人提高2~4倍,有時因神經病變感覺不到心絞痛,易造成猝死。定期做心電圖檢查,及早發現。糖尿病沒控制好,對身體有什麼影響?

■眼睛病變

40~60歲人的失明主因是糖尿病。常見的眼睛病變症狀:視網膜病變、黃斑部病變、白內障、青光眼、失明。

■腎臟病變

糖尿病性腎病變主要症狀:蛋白尿、高血壓、水腫、泌尿道感染、腎功能減退,甚至引起尿毒症。

■神經病變

■末梢神經病變

常發生於下肢,初期痠麻、刺痛,繼而對冷熱感覺遲鈍,提高受傷機會,傷口不易癒合,常併發細菌感染,甚至截肢。

■自律神經病變

症狀:噁心、嘔吐、腹脹、便秘、小便困難、性機能障礙、姿勢性低血壓(起立時會有眩暈)。

■心臟、血管病變

易引起高血壓、心絞痛、心肌梗塞、腦中風。

■全身感染

例如:

1.泌尿道感染

2.肺結核

3.黴菌感染

4.香港腳、體癬、灰指甲、足癬

5.帶狀疹

6.足部感染。尤其是足部感染,因血液循環不良,傷口不易癒合,常發生潰瘍、壞疽,導致截肢。

(資料來源:彰化基督教糖尿病衛教中心提供)

你的醫生盡責了嗎?

然而,上述的檢查你做了幾樣?有多少台灣醫生按表操課?

「醫界還有很大的改善空間,」台大預防醫學研究所教授賴美淑坦言,「醫生不開單,病人當然不知道該做什麼檢查」。

她特別強調,「醫生應早點做眼底檢查,」針對民國89年度健保申報64萬筆確定是糖尿病人的醫療利用分析發現,該年度,失明、視力減弱及併發其他眼睛問題的比例高達7.2%,相當每13個糖尿病人就有1人眼睛受損。

「從病人有沒有做該做的檢查,可以推知醫生遵循臨床指引照護病人的情形,檢視醫生盡責任的程度,」她說。

在台灣,糖尿病人做檢查的百分比,也因為醫療機構、參與健保給付方案不同,而有差別。

比較起來,糖尿病保健推廣機構比一般健保合約院所盡責,並且參與健保局「醫療給付改善試辦計劃」,在各項檢查率顯著提高,特別是在腎病變篩檢、眼底檢查和足部檢查。



以病人為中心

兩年前,健保開辦此項計劃,參照糖尿病臨床治療指引,以包裹方式支付糖尿病人的照護追蹤、治療與衛生教育。

也就是說,醫生什麼時候該為病人做哪些檢查,都被清楚規範、要求。

醫生按表操課做檢查外,醫院還得提供病人營養、護理衛教服務,三項都完成後,才能獲得給付。

參加此項計劃的糖尿病人,可以獲得飲食和衛教指導,不必自費營養、護理衛教門診。

此外,病人如果忘了定期複診,醫院還會追病人來就醫。在支付誘因設計上,年度檢查的給付最高,但病人必須這一年都定期來複診,醫院最後才能申報。

如此一來,醫護團隊擔負完整照護的責任,追蹤評估每次衛教成效,提升病人自我照護能力。

在這制度下,醫病有更多時間互動,利於掌握病情。彰基新陳代謝科主任杜思德舉例,許多病人就醫前幾天,吃大餐或者忘記吃藥,都不敢跟醫生說。

但醫生一驗血糖,看數字高,幫他加藥。等病人到了衛教室,護理師了解病人的狀況,打電話回診間說明,請醫生不要加藥。

健保美意難普及

然而,在全國60萬糖尿病就醫人口中,只有8萬人加入健保局這套糖尿病照護計劃,因為僅15%的醫療院所辦理。

有三分之一的病人是在診所就醫,但很多診所不易取得加入的資格,他們若非缺乏營養師,就是無暇修習學分,拿不到糖尿病照護網認證資格。

在醫院方面,也有困難。中華民國糖尿病衛教學會理事長蔡世澤認為,問題出在支付誘因不夠,醫院追蹤1個病人1年,可得疾病管理費1800點(元),但需增加營養師、衛教師等人力,還要整合資訊系統等部門,方便申報、統計和分析病人資料。

且自今年7月起健保實施醫院自主管理後,醫院加入健保試辦計劃意願的腳步更漸趨緩,「糖尿病照護品質恐怕大倒退」。

因為,三分之二的糖尿病人有高血壓,半數合併高血脂,用藥多,單價高,光是statin類降血脂藥1顆就要40元,一張藥單平均兩、三千元跑不掉,容易超過額度。

醫院自主管理是由健保局把錢給醫院統籌,院方通常分配給各科,各科管各科的支出。

「拆帳再來看病,導致糖尿病醫生只看血糖,棄守血壓、血脂問題,病人奔波各科,這樣好嗎?」蔡世澤很擔心。

不過,健保局醫務管理處科長陳玉敏認為,醫院自主管理後,健保局定期監測醫院品質指標,應不會發生拒絕病人、限號和換藥等情況,確保糖尿病人就醫權益。

而且健保局並沒有縮減給醫院的保費,今年的錢還比去年成長4%,她說,「醫院應有醫德,不應只顧賺錢,而犧牲病人。」

為求提高誘因,健保局擬提高給付,並在年底以品質保留款獎勵優質糖尿病照護的醫院。

台灣像個飲食叢林

中華民國營養學會常務理事張仙平直言,台灣防治糖尿病還不夠積極。「目前沒有訂出明確目標,(要將糖尿病降到什麼情況),怎麼知道自己做得好不好?」

早在1989年,西歐地區提出聖文森宣言,訂出36國的5年目標,例如糖尿病引起的失明率應減少三分之一或更多、進入末期糖尿病腎病變的人數應減少三分之一、因糖尿病截肢的人數應減少一半等。

現在,各國更積極投入預防糖尿病工作。芬蘭在今年首開先例,在全國推廣糖尿病預防計劃;澳洲試辦上網減重計劃,藉由電子郵件往返進行體重控制;加拿大則結合校園和社區,鼓動運動風氣,減少小孩看電視的時數。

然而,台灣環境並不利於糖尿病人。

40歲的鞋業公司負責人白東明,奔波於兩岸工作與加拿大妻小之間,糖化血色素在這4年來維持在10~11%,醫生形容「他的藥量相當是六、七十歲老病號在吃的」。

白東明知道自己在玩命,他慨嘆在台灣最不能做到飲食控制,因為外食誘惑最多,且不知道它的成分。

外食族翁銘聖也抱怨,很難找到符合糖尿病飲食原則的餐廳。在南京東路上班的他,「若要吃健康餐,中午要開20~30分鐘車程,才到得了。」

吃和很多慢性病有關,但衛生署食品衛生處負責掌管國民營養的只有兩個人,政府目前還未有計劃推動健康餐廳認證,「但未來會導引產業界朝此一方向努力,」國民健康局成人及中老年保健組長徐瑞祥期許。

他表示,台灣人對食物首重好不好吃,健康餐廳需要有民眾支持,才能生存下來。

控制靠自己

對於享受不到健保試辦計劃悉心照顧的其他52萬糖尿病人,也許就是你或你的家人,一定要學會如何落實每日的照顧。

糖尿病絕對比早晚各刷一次牙要來得囉唆,而它的併發症更是影響深遠。

2002年調查發現,20歲以上經醫護人員告知的糖尿病人,其中有六成未做飲食控制,五分之一未做體重控制、平常沒有運動,四成幾乎每天抽菸。

但很明顯的,現在沒有任何更好的方法,取代按時服藥、飲食限制、運動、自我監測血糖,以及穩當處理生活壓力、保持平靜。

控制糖尿病,你的責任和醫護人員一樣重要。

(審稿專家:耕莘醫院顧問醫師林瑞祥)

病人想對醫生說的事

◆有時候,糖尿病的生活令我苦惱。

◆在看病的5分鐘內,很難形容病情到底對我有多困擾。

◆糖尿病不只是血糖濃度跟檢驗報告。

◆沒有人喜歡老是被人告知要做什麼,有時候傾聽也是很重要的。

◆治療計劃要能搭配我的生活作息,才可以奏效。醫生想對病人說的事

◆糖尿病是不會消失的。

◆糖尿病是個重要的課題,但是我們通常可以幫忙你控制血糖的濃度。

◆毫無疑問,在適當的控制下,你也可以擁有正常、健康的生活。

◆我們一段時間才會見面,但糖尿病隨時與你同在,所以平時的控制是要靠你自己的。

◆我們有一群人會幫助你,包括衛教護理師、醫師和營養師。

如何預防糖尿病?

糖尿病也被稱做富貴病,跟現代錦衣玉食、身體活動量不足,造成過重有關。愈來愈多小胖子陷入這種病的困境,成人難辭其咎。如何預防?必須再三提醒,要注意生活型態,雖然可能都是人們不想看不想聽的提醒,但真的 需要去注意:

■戒菸。

■減輕5%的體重。

■每天快走30分鐘。

■看電視時,可抬腿、原地踏步走上15分鐘。

■閱讀食物標示,選擇低脂、低鈉和高纖食物。

■列出食物清單,以防衝動買下多餘的食物。

■專心吃飯,才不會過食。

■外食時,要注意份量。例如,雞腿便當吃半個就好,甜點與人分食。選擇深綠、黃色和紅色等有色蔬菜,一天至少5份蔬果。

■定期做檢查。

一次就能看懂糖尿病!

文章出處: 康健雜誌70期 2004-09-01 00:00:00.0

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