破除5大胰島素迷思

破除5大胰島素迷思
  • 作者 : 張曉卉
  • 圖片來源 : 周書羽

歐美2012糖尿病治療指引強調應積極使用胰島素。但台灣還存有「打胰島素代表病情很嚴重」、「打了會上癮」等錯誤觀念,致使糖尿病患者對胰島素裹足不前,延誤治療。

美國糖尿病學會(ADA)與歐洲糖尿病研究學會(ESAD)在今年共同發表的《2012糖尿病治療指引》,特別強調對第2型糖尿病應以「病人為中心訂定個人化治療目標」,並且,應積極使用胰島素治療。

最新治療指引開門見山指出,傳統單一治療策略顯然不適合所有病人,醫療團隊應該盡可能尊重病人偏好、需求、價值觀,和病人一起擬定可行的個人化治療計劃。

健康飲食、運動和衛教,仍是第2型糖尿病最基礎的治療方案;如果改變生活型態仍無法控制血糖,除非有禁忌,否則應使用雙胍類(Metformin)做為第一線藥物;若口服雙胍類3個月後不能達到治療目標,可以加上其他降血糖藥物或胰島素,並且應盡量減少副作用;許多病人最終仍可能必須使用胰島素;並且治療時應把心血管病危險因子放入整體考量。

胰島素是人體胰臟的貝他(β)細胞生產的荷爾蒙,用來幫助我們將吃進去食物中的糖分能夠順利進入細胞提供能量。若胰島素分泌量不足或是作用不良時,血液中的葡萄糖無法進入細胞,血糖升高,就會出現糖尿病。

中華民國糖尿病衛教學會理事長游能俊表示,由於胰島素會被胃酸破壞不能口服需注射使用,過去醫界治療第2型糖尿病,大多是在用盡口服藥物降血糖無效再選擇胰島素。胰島素治療在新指引中和其他藥物並列為第二線治療,主要是因許多研究已證實,提早使用胰島素積極控制血糖,不僅短期能改善胰島素阻抗性(指身體對胰島素敏感度降低),長期還能減少糖尿病帶來的併發症。

另有研究發現,新診斷出第2型糖尿病患者,如果先採行幾週一天多次的積極胰島素治療,可以改善病人的貝他細胞功能、增加身體對胰島素的敏感性、延長血糖緩解時間。有四~五成的病患在停用胰島素之後,不使用任何藥物追蹤一年,血糖仍可獲得控制。

為什麼醫生不開、病人不願意打胰島素?

雖然已有許多典範研究證實,積極胰島素治療的好處,但台灣糖尿病人使用胰島素治療的比例仍偏低,僅約14%病人願意施打,而依據用藥與血糖控制狀況估算,「至少有三成的病患需要注射胰島素,」游能俊表示。

問題出在哪裡?台東聖母醫院糖尿病中心醫師林瑞祥指出,有研究提出「治療的惰性(Therapeutic Inertia)」,解釋醫病雙方沒有積極採行胰島素療法的原因。分析醫生不願意或者比較少開胰島素處方的可能理由有:

1‧開口服抗糖尿病藥物簡單省事。

2‧如果要開始打胰島素,必須向病人說明打胰島素的原因、教導注射方法、預防低血糖等,很花時間。

3‧初期因為需要調整劑量,回診頻率增加。

4‧要教會病人自我監測血糖,自己調整胰島素劑量,對不熟悉糖尿病治療的醫師很困難。

5‧擔心發生低血糖的頻率變多,或者病人體重會增加。

病人拒用胰島素的可能常見原因則是:糖尿治療已經很複雜不想再加其他藥物,尤其是要算劑量、還讓皮肉挨針的胰島素。

在台灣,更有一些流傳已久積非成是的觀念,阻礙了病人接受胰島素治療意願。

耕莘醫院內分泌科主任蘇景傑曾經建議一位第2型糖尿病新病人接受胰島素治療,好不容易病人答應,結果僅是去藥房買消毒皮膚的酒精棉,病人就轉回門診說不打了。蘇景傑兩手一攤感慨:「我衛教二十幾分鐘,抵不過藥房老闆一句『打胰島素不好啦』!」

亟需釐清的胰島素迷思包括:

打胰島素代表病情很嚴重或治療失敗了

事實上,當醫師建議病人注射胰島素,只是因為胰島素是控制病人血糖的最好方法之一。

打胰島素和其他藥物一樣,目的都是希望把病人的血糖盡快控制到正常範圍,和病情嚴重或治療失敗與否無關。全球知名、隸屬於哈佛大學醫學院的美國加斯林糖尿病治療中心(Joslin Diabetes Center)甚至在一診斷出病人有第2型糖尿病時,就立刻給予胰島素治療。近日接拍糖尿病衛教學會公益廣告的前總統李登輝就說,他三十多年前一開始發現糖尿病時就自己測血糖、一天打4次胰島素持續迄今,希望病友能遵循醫師指示,積極面對。

最新的糖尿病治療指引明訂,當病人使用口服藥血糖藥物,但血糖超過300mg/dL、或糖化血色素(HbA1c)>10%,或者已經服用2種降血糖藥,但HbA1c>8.5%的時候,就應該使用胰島素治療。其他必須接受胰島素治療的時機還包括肝臟、或腎臟功能嚴重受損的病人、患有糖尿病的孕婦、緊急狀況如糖尿病酮酸中毒、需動大手術、或者有嚴重感染等重症的時候。

打胰島素會失明、洗腎、截肢

這些都是誤傳。打胰島素會造成瞎眼、尿毒症、足部潰瘍,其實是倒果為因的說法。

過去許多糖尿病患者長期血糖控制得很差,又一直抗拒不打胰島素,往往拖延到快要失明或洗腎時才開始注射胰島素,這時候即使可控制住血糖,但已經造成視網膜病變、腎衰竭、中風、足部傷口壞死等後果卻無法挽回,致使胰島素常常和嚴重併發症連結在一起,蒙受不白之冤。

再次強調,胰島素並不會傷害眼睛、腎臟、心臟等大小血管,反倒是長期高血糖的「糖毒性」會使胰臟的胰島素分泌功能受損,胰島素作用也愈差,並且會侵蝕傷害身體組織。想像一下醃梅子的原理,在高濃度糖水浸漬下,梅子從飽滿富有彈性,變得乾縮皺扁。應該可以理解長期血糖失控對身體的傷害了。

打胰島素像是打嗎啡, 會上癮

胰島素本就是人體的一種荷爾蒙,因此不會有習慣性或上癮的問題。

當我們吃進糖或是含澱粉類食物,血糖會升高,此時胰臟的貝他細胞會分泌適量胰島素,促進血液中的葡萄糖進入身體細胞,降低血糖。如果身體自行製造的胰島素不足、口服抗糖尿病藥物也沒辦法維持正常血糖時,就需要注射胰島素。正因為每天要吃飯,吃了飯就需要胰島素幫助消化醣類,所以必須每天打胰島素,這和成癮與否沒有關係。

還有人擔心,一旦用胰島素就「回不去了」。事實上,是否需終身注射胰島素,需視病況而定。

第1型糖尿病因為身體完全沒辦法製造胰島素;或者第2型糖尿病因為口服藥物治療失效,最終必須注射胰島素。有些病人因為肝臟或腎臟功能不良、嚴重感染或接受重大手術、糖尿病的孕婦等特殊狀況,必須暫時使用胰島素;或者有些剛診斷出糖尿病的新病人血糖過高,可暫時先用胰島素治療,一旦血糖達到控制目標,仍然可以恢復使用口服藥物。

但是,第2型糖尿病患者最好要有的心理準備是:隨著胰島細胞逐年減少,有一半的病人在罹病15~20年後,必須注射胰島素才能夠將血糖維持在控制目標以內。

打胰島素容易發胖

確實有些病人在使用胰島素之後,體重上升。

《50個糖尿病的救命真相》一書指出,糖尿病患者打胰島素會發胖的原因可能有4種:

●當血糖不斷升高(通常是在診斷初糖尿病之前或藥物控制血糖效果不佳時),身體會透過腎臟排泄血液裡過剩的葡萄糖,所以會出現多尿、體重減輕。

開始注射胰島素之後,身體正常運作吸收攝取的熱量,原本從尿中流失的糖分,轉而留在身體裡被利用,因而變胖。

●胰島素和某些口服藥物一樣,可能導致低血糖,因此病人的胃口會變好。此外,因為低血糖可能引發恐慌,使病人為趕快恢復正常血糖而吃太多,如果成為習慣,就容易變胖。

●由於胰島素可以根據飲食調整劑量,有些打胰島素的病人會想:「我可以多吃些甜點,只要多打點胰島素就可『應付』。」若不忌口且變成習慣,就可能有贅肉需要應付了。

●如果病人採取無法隨餐調整的胰島素療法,例如中效、預混性胰島素,不能略過某餐、或者還得吃點心,也可能造成體重增加。

改善之道是和醫師討論需不需要改變療法。通常,在三餐前注射速效型胰島素搭配一天1劑長效型胰島素可以避免飲食過量。

最近一項研究發現,採行一天一次的長效基礎胰島素治療方式的病人,治療六年體重僅增加1.6公斤。

打胰島素很痛

現在胰島素注射針頭又短又細,多數病人反應是幾乎沒什麼感覺。

從沒接觸過胰島素的人,可能會想像打胰島素和接種流感疫苗或打局部麻醉,粗針扎進肌肉一樣疼痛。其實不然。現在的最小的31號注射針頭是0.8公分,胰島素注射筆針頭最細的32號只有0.4公分,細小到幾乎看不到,並且胰島素打進的皮下脂肪層,是幾乎沒有什麼痛覺的部位。

長期為糖尿病關懷基金會進行衛教的64歲神經內科醫師楊寬弘,罹患第1型糖尿病50年,經歷過需要煮沸空針、粗粗的鋼製針頭才能打胰島素的年代,到今天可直接用筆針注射,挨過數萬枝針下來,他認為現在打胰島素已經方便輕鬆太多。

如果還是怕痛,可以試試看在準備注射的部位,消毒後先用針扎扎皮膚,避開刺了會痛(痛覺神經接受器分布的地方),打在比較不痛的部位。

特別提醒在注射前,用酒精棉片消毒注射部位皮膚後,要等酒精揮發變乾後再打。扎針的動作迅速,注射時和抽出針頭的時候不要改變方向,都可以減輕疼痛。

另外,有些病友的問題不是怕痛、而是不敢幫自己打針。建議可以先拿使用過的空針,扎在橘子、柳丁或海綿、橡皮球練習。熟悉扎針的感覺、力道後再為自己施打。

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文章出處: 康健雜誌168期 2012-11-01 00:00:00.0

關鍵字: 藥物、洗腎、胰島素、糖尿病

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