忍痛?不如做好疼痛管理

忍痛?不如做好疼痛管理
  • 作者 : 王梅
  • 圖片來源 : 呂恩賜

免於疼痛是基本人權,早期疼痛控制做得好,就不會演變成慢性疼痛。

很少人沒有「痛」的經驗。

不小心踢到桌腳、撞到門板,「唉喲,好痛!」這種疼痛來得急去得快;有些如關節炎、胰臟炎、三叉神經等慢性疼痛,一旦發作起來,呼天搶地,沒完沒了;如果是重大意外傷害、嚴重燒燙傷、末期癌症,病人更是覺得生不如死。

電影《搶救雷恩大兵》一開場搶灘的那一幕,士兵被炸斷手腳、血肉模糊,痛得一直哀嚎,「雖然明知道是電影,卻足足讓我做了好幾個星期的噩夢,」《聽疼痛說話》作者、神經外科醫師佛杜錫克(Frank T. Vertosick)描述。

的確有人痛到尋死

疼痛是臨床最常見的病情主述。國防醫學院麻醉科教授何善台指出,到醫院就診的病人40%伴隨有疼痛問題。

疼痛需要忍嗎?答案是,忍痛並不會帶來好處,甚至更糟。

以女性常見的生理痛為例,最好及早服用適量止痛藥減輕不適,台北榮總於2009年12月發表的一份研究報告指出,透過正子斷層掃瞄發現,婦女長期忍受經痛,壓力導致腦部旁邊背側和中側額葉萎縮,體積變小,下視丘和中腦皮質變厚,可能會影響腦部功能。

疼痛也可能使病情加劇,造成身體出現意外變化。譬如心臟原本就有毛病,因疼痛而引發心肌梗塞。臨床就曾經發生「病人因為疼痛導致血壓飆高,造成顱內出血」,不幸一命嗚呼。

疼痛更會使得生活品質下跌。美國抗痛協會PAP(Partners Against Pain)調查,病人一旦有疼痛問題,生活功能變差,首當其衝的是睡不好,比例佔56%;其次是影響情緒,佔51%;無法開車,佔30%;毫無「性」致,佔28%;喪失食慾,佔7%。

疼痛也會造成經濟損失。美國疾病管制局曾經針對國民健康做過普查統計,發現約有7600萬民眾承受長期疼痛困擾,遠超過糖尿病、心臟病以及癌症患者;美國人因為治療慢性疼痛花費的醫療支出以及降低的生產力,平均1年高達1000億美元。

為此,國際疼痛控制權威、同時也是史隆‧凱特林癌症醫學中心教授弗蕾(Kathleen M. Foley)公開呼籲,「這是一個嚴肅的公衛議題,因為關乎大眾的生活品質。」

在過去行之已久的醫療文化,「忍痛」被視為理所當然,甚至可以不予理會。《紐約時報》專欄作家堅寧斯(Dana Jennings)曾動過大腸及攝護腺癌切除手術,因為一直被教育「疼痛是疾病的一部份,男子漢大丈夫要能忍痛」,在動完手術後他沒有要求醫生立刻處理疼痛,兩次經驗都令他痛不欲生。

「這是我做過最笨的一件事,」堅寧斯用文字寫下這一段煎熬過程,「忍受至深的疼痛毫無意義,並不會使我變成更偉大的人,反而像一頭只求活下去的野獸,」經過刻骨銘心的體驗,他大聲疾呼,醫病之間絕不能坐視疼痛。

急診室通常是面對各種驚心動魄疼痛的第一現場,中國附醫急診部主任陳維恭就曾遇過「病人痛到抓狂」,隨身帶了一瓶硫酸「以死要脅」醫護人員替他打嗎啡止痛,否則就當場把硫酸喝下去。

中國附醫精神科醫師黃介良警告,萬一長期疼痛演變成憂鬱症、焦慮症,情況更糟,「需要做好管理,降低疼痛在能控制的範圍,迴避、壓抑都不健康,」黃介良提醒。

的確有病人不堪折磨,痛到尋死。疼痛治療專家、台中大里仁愛醫院總顧問詹廖明義轉述一個真實例子:一名中年女病人幾年前痔瘡開刀,手術後傷口疼痛難忍,連續看了六、七家醫院,拖延數年,始終沒有治好,最後精神崩潰,上吊自殺。

不先解決疼痛,其他的醫療照顧都會被打折,「病人不痛了,才會願意好好配合治療,」何善台教授強調。

一名96歲老太太有壓迫性骨折,天天在家裡喊痛,看了很多醫生都無法解決,家屬帶她到三總疼痛科就醫,何善台醫師使用3毫克的嗎啡替她止痛。結果,連續好幾天家人再沒聽到她哀哀叫苦,何醫師也很驚訝,老太太露出許久不見的笑容,「我看她臉上的表情和以前都不一樣了!」

疼痛被列為第五生命徵象

「痛」是人體的防禦機制,也是重要警訊,佛杜錫克醫師比喻「疼痛是上帝的擴音器」,提醒我們身體某方面出了狀況。

疼痛基本上分為「器質性」與「功能性」兩種。「器質性」疼痛是身體疾病造成,譬如燙傷、骨折;「功能性」則是各種檢查都正常,但就是痛,譬如大多數人的頭痛就是屬於功能性疼痛,大約只有5%是腦部長瘤或神經壓迫引起。

早在數千年前「醫學之父」希波克拉底就已闡釋醫學的精神:醫療的任務,不只是救人,還要減輕病人的痛苦。

WHO早已把病人的疼痛指數列為「第五生命徵象(Vital Signs)」(前四項為體溫、脈搏、呼吸、血壓),醫護人員在還沒有診斷疾病之前,一定要先處理病人的疼痛,不讓病人受苦。

「國際疼痛醫學會」近來也積極倡導:「免於疼痛是基本人權」,疼痛控制是醫護人員必備的訓練之一,並有一套標準作業準則。英國的「醫學總會」也制訂《優良臨床醫療指引》,明確指出「不論是否具有治癒療效,醫療人員必須提供病人減痛、免痛的醫療處置」。

不過,在台灣常有醫護人員告誡病人「能忍就忍」、「止痛藥吃多了傷肝、傷腎」,而且大都先入為主地假設「病人吃止痛藥會依賴成癮,吃多了會尋求欣快感」。

高雄榮總教學研究部葛魯蘋教授做過調查發現,約有70%第一線臨床醫護人員不諳處理疼痛。國防醫學院何善台教授指出,絕大多數的臨床醫師在養成教育都沒上過《疼痛學》,只懂一些藥理,雖然有用藥指引,但並未受過扎實的疼痛控制訓練,用藥態度保守,「醫界的確需要再加強疼痛教育。」

一名醫學中心資深主治醫師坦承,過去當住院醫師一直被前輩灌輸「診斷最重要」,病人不必退燒、止痛,一旦病好了,自然就不會燒、不會痛。但實際狀況是,疾病雖然解決了,疼痛依舊存在,「我也不知道這樣子到底對不對?」已擔任主治醫師多年,他依舊困惑,都是獨自摸索。

規律用藥,不擔心成癮

全球醫護人員都是依據WHO提出的「疼痛治療三階梯療法」給藥:

1.非鴉片類止痛劑,譬如普拿疼、百服寧(阿司匹靈);

2.弱效鴉片類止痛藥,譬如可待因(Codeine)、舒敏(Tramadol);

3.強效鴉片類止痛藥,譬如配西汀(Demerol)、嗎啡(Morphine)。

何善台指出,目前醫界公認止痛效果最好的仍是強效嗎啡類藥物,適用於各種大、小手術、無痛分娩、大腸鏡檢查等,對心血管非常安全,劑量也沒有上限。不論醫學教科書或公開發表的論文都強調:「嗎啡、配西汀等短效型止痛藥物,盡量規律4小時使用。」

手術後,醫護人員依常規替病人注射0.5毫克的配西汀(Demerol),原則上,每4小時需再注射一次。藥理專家、三軍總醫院臨床藥學科主任李權芳表示,「血液中維持穩定濃度,止痛效果才好,拖到受不了才用,反而喪失治療目的。」

但許多醫師擔心產生抑制呼吸、藥物成癮等後遺症,開立醫囑會特別註明「Q4HPRN」,意思是「除非病人要求,每4小時才使用嗎啡止痛」。換言之,醫護人員並非主動替病人控制疼痛,使用鴉片類止痛藥相當謹慎,「盡量以不出差錯為原則,」一位急診醫師透露。

其實,只要在合理的劑量與監督下用止痛藥,不需擔心藥物成癮問題。李權芳比喻,就像高血壓、糖尿病患者需要長期服藥控制,疼痛病人也要靠止痛藥穩定、緩解症狀,「在邏輯上是同樣的概念,這是一種治療,不能說是依賴。」

況且,醫護人員施打麻醉型止痛藥有標準作業流程,事前需經過麻醉醫師計算評估,給藥可以做到精準有效率,成癮的機率小於千分之一。

不論生理、心理的痛,都要處理

不像高血壓、糖尿病等慢性疾病有具體數據做為參考指標,疼痛是主觀的認定,每個人對疼痛的感受度不同,某甲的7分可能是某乙的3分;男女之間的疼痛機轉、忍受度也有差異,一般而言,女性比男性較不耐痛。

治療疼痛需考慮個別差異,甚至必須量身訂做。醫生在治療疼痛時,會使用一種「疼痛量表」,疼痛指數從1~10分,由病人自行評估,指數在3分以下,才算是得到較好的控制。

絕大多數醫生不會懷疑病人是「真痛」,還是「假痛」。精神科醫師黃介良說,「不管是生理的痛或心理的痛,都需要處理,」寧可相信病人是真痛,而不是故意欺騙。「即使有9次是想像的,但如果有1次是真的呢,不能一竿子打翻,」成大醫院急診部紀志賢醫師也主張要處理。

你到底有多痛?專欄作家堅寧斯感受最強烈,「有些疼痛可以清楚描述,有些卻是遠超過言語能形容。」美國抗痛協會調查,有40%受訪者表示「與家人或朋友溝通很困難」,37%的受訪者感到「孤立無援」,因為沒有人能了解他「到底有多痛」。

無怪乎,佛杜錫克醫師會耐人尋味地說:「如果有人發明了準確的疼痛測量儀,這個人應該拿諾貝爾獎。」

疼痛令生活品質變差

睡不好56%

影響情緒51%

無法開車30%

毫無「性」致28%

喪失食慾7%

資料來源:美國抗痛協會PAP(Partners Against Pain)

如何對抗忘不了的疼痛?

許多疼痛到目前為止仍無法根治,「但只要能解除痛感達到60%以上,就算是有意義的治療,」疼痛專家詹廖明義醫師中肯表示。

而且有些疾病具有頑抗性,明明已經治好了,但病人還是覺得痛。例如「幻肢痛」在外科手術後常發生,病人手腳被截肢了,傷口早已癒合,但三不五時仍隱隱作痛。

幻肢痛迄今依舊原因不明,根據醫學文獻報告,發生率從10~90%,各種說法都有。神經科學家曾提出一個「神經發芽」的理論來解釋:截肢後患部的神經仍持續發芽生長,造成病患的痛覺。

神經科學家指出,因為人的腦部對過去的疼痛存有記憶,動過手術的病人比一般人更敏感,只要天氣變化、環境改變、情緒起伏,都會造成記憶重現,疼痛不已。「簡單說,類似一種『過敏現象』,一輩子必須與疼痛共舞,」詹廖明義醫師比喻。

針對截肢後產生的幻肢痛,萬芳醫學中心復健科張光華醫師提出一個緩解方式:可敲打患部讓反應鈍化,疼痛的訊息就不會傳到大腦。

追根究柢,醫生除了治療疾病,也同步處理疼痛,早期的疼痛控制若是處理得好,痛覺神經不會重複刺激腦部回路,日後就不會演變成慢性疼痛。

文章出處: 康健雜誌135期 2010-02-01 00:00:00.0

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