傷口為什麼好不了?

圖片來源 / 陳德信
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2011/11/25 · 作者 / 張曉卉 · 出處 / 康健雜誌 第144期
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一般人身上有傷口,幾天就會癒合。 卻有一群人僅是小破皮,就可能演變成皮開肉爛的大災難,甚至危及性命。 其實傷口照顧有新材料問世,也有新醫術來解決。
獲選《時代》雜誌2010年全球百大影響人物的陳樹菊,因為長年久站造成靜脈曲張引發小腿潰瘍變成蜂窩性組織炎,但她掛心菜攤生意,每天吃過止痛藥便去工作,傷口拖了八個月都無法癒合,去美國領獎時左小腿還裹著紗布,一跛一跛走路。

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50歲林先生罹患糖尿病多年,沒有按醫囑好好控制血糖。有天他去做足浴按摩,泡腳十幾分鐘後,服務人員準備按摩時,赫然發現林先生的雙腳已燙傷起水泡,他卻渾然不覺。

因為泡水時間過久,到醫院時林先生足踝以下的皮膚已經壞死,雖做了清創手術,但傷口接連發生感染,併發敗血症、急性腎衰竭,一度病危。所幸經過醫護人員努力,為林先生換藥裹足、注射抗生素,整整臥床治療半年才逃過截肢命運挽回雙腳。

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雖然陳樹菊和林先生的疾病不同,但都有慢性傷口。林口長庚整形外科主治醫師葉俊廷表示,慢性傷口指的是在經過治療後,傷口未預期在2週內縮小三分之一,或者超過30天沒有癒合的情況。隨著老年人口及慢性病病者的增多,有慢性傷口問題的人愈來愈多,最常發生的狀況有:

●糖尿病人足部潰瘍

●長期臥床造成褥瘡或壓瘡

●靜脈曲張引起的潰瘍

●癌症病人的傷口久不癒合

●急性傷口因感染變成慢性癒合不良

50個糖尿病住院病人,40幾個有傷口


糖尿病可說是慢性傷口族裡的大股東。以林口長庚為例,「新陳代謝病房50張床,竟有40幾床病人有大大小小的傷口」。葉俊廷說,糖尿病人因為長期高血糖併發神經病變,造成麻木或失去感覺,下肢血管阻塞、缺血,因缺氧而引起病變。即使僅是穿鞋摩擦起水泡,都可能引發足部潰瘍感染,甚至惡化到傷口發炎壞疽、需要截肢的下場。

有統計指出,糖尿病接受小腿截肢的患者,九成是慢性傷口引起的。

褥瘡是慢性傷口的另一大族群。好發於老年跌倒骨折、中風昏迷、車禍造成脊髓損傷下半身癱瘓等的人。統計顯示長期臥床或行動不便的病人,三分之一發生過褥瘡。

82歲的陳阿公在浴室滑倒骨折,住院等待開刀。雖然護士交代家屬要每兩小時幫阿公翻身,但子、女、孫兒白天要工作,晚上輪班來照顧時多累得蒙頭大睡,住院第三天,阿公的下背部尾椎已經發紅破皮,換藥時痛得唉唉呻吟。

褥瘡起因於身體某一定點受到壓迫造成血液循環阻礙,只要受壓超過半小時,皮膚就會缺血發紅。如果持續超過兩小時,沒有更換姿勢釋放壓力,接著會起水泡或破皮,傷及真皮層;更嚴重會造成脂肪、筋膜、肌肉骨頭壞死,引起敗血症,有致命危機。

荷蘭的研究發現壓瘡病人的住院天數比一般病人多3倍;台灣則有數據指出,每年平均有6萬人死於褥瘡和其併發的傷口感染。


癌症病人的傷口也很難纏。有的是營養不良或手術傷口太大(如口腔癌)延遲癒合,有的是病人逃避身上長腫瘤,等到穿透表皮變成大傷口才接受治療。

奇美醫院傷口護理師莊玟玲就曾碰過好幾位婦女,明明知道乳房有硬塊或分泌物,卻不願找醫生診治,自己敷中藥、用紗布層層包裹,直到癌細胞衝破皮膚四處蔓延,侵犯動脈破裂造成大出血而緊急送醫,「她們有的大學畢業、有的當老師或任公職,不是沒知識,而是否認自己得癌症,耽誤病情。」

除了糖尿病足、褥瘡、癌症傷口外,因為下肢靜脈瓣膜功能退化缺損的靜脈曲張,或者肝硬化心臟衰竭導致下肢靜脈回流變差,進而造成靜脈發炎皮膚潰瘍的病人,傷口也難癒合。

許多慢性傷口病患原本就有高血糖、血液循環、營養狀況較差、免疫功能低下等問題,因而平常人幾天就會好的淤傷破皮,對這些人可能就是一場災難的開始。

病人「千百會」,跑去敷草藥

林口長庚整形外科灼傷中心主任、主持台北慢性傷口門診中心楊瑞永醫師為文指出,慢性傷口不僅是醫療問題,也是社會問題。病人本身飽受皮肉痛苦,還需要家人或聘看護照料,稍不留意又復發,病家身心壓力極大。

先進國家如美國、日本與歐洲各國已成立「傷口癒合學會(Wound Healing Society)」,亦有全球性組織「世界傷口癒合學會」,台灣則有「台灣燒傷與傷口照護醫學會」與趨勢接軌。

但回到現實,台灣的病人若是身上有個傷口一個月多沒好,卻不知該看哪一科。只好去門診找自己最熟悉的醫生求救。到急診,若有壓瘡的中風病人,往往就簽給神經內科或復健科;糖尿病有足部傷口分配給新陳代謝科,住院後再找一般外科、整形外科、骨科會診,「病人轉來轉去,變成『千百會』,有些病家就改用民俗療法,傷口更嚴重,」葉昭廷醫師說。

取得國際傷口造口失禁護理照護專業認證的莊玟玲看過各式各樣、稀奇古怪的顧傷口偏方。即使醫護人員極力勸阻,還是有病危患者的家屬不聽勸,簽下後果自行負責意願書,用麻油加草藥纏敷病人腳部的傷口,「幾天後病人過世了,加護病房裡還瀰漫著麻油混合藥水的氣味。」

究竟該怎麼判斷慢性傷口?何時該求醫?

「黃黑紅」判斷傷口狀況,黃色、黑色需就醫

傷口護理師黃文佩表示,如果傷口經過換藥仍紅腫熱痛,沒有逐漸縮小癒合,應就醫。或者可利用「黃黑紅」口訣,判斷傷口狀況:

●紅色傷口:代表乾淨、正在癒合的傷口狀況,有豐富血流供應和新生肉芽組織。

●黃色傷口:外觀呈現黃色、白色,或者有白色、綠色滲出液,有異味。代表傷口有皮下脂肪露出、腐肉或傷口感染。

●黑色傷口:外觀有軟或硬的黑色結痂,代表傷口內缺乏血液供給或是組織已經壞死。

如果是紅色傷口,可以自己換藥,選用可維持傷口處於濕潤環境,且更換時不會傷害新生健康組織的敷料為主。(見「百變敷料,傷口好幫手」)

若傷口外觀像是黃色、黑色傷口,應該盡快就醫,建議可以掛整形外科門診。

有些醫院如台北長庚、嘉義長庚、成大醫院已開辦「慢性傷口門診」,提供傷口評估、清創、重建治療、敷料使用諮詢,並與他科如新陳代謝科、腎臟科、心臟內外科等共同照護病人。奇美、慈濟、北醫、敏盛、嘉基等醫院則設有傷口護理師,專職支援全院和教導護理人員照顧病人延遲難癒合的傷口。

治療傷口,也要處理病因

專門至美國學習糖尿病足與慢性傷口重建的葉俊廷表示,慢性傷口最好實施內、外科分工的團隊治療。內科控制病人原有的血糖、營養、血液循環,治療感染和其他併發症;外科則將重心放在傷口清創與重建,定期追蹤復原情形。

在整形外科門診,醫生除了檢視傷口、視情況做細菌培養、清理傷口、給予適合的敷料加速癒合,還需瞭解掌握病人的慢性病控制情形,並做理學檢查。

例如觸摸病人雙腳的溫度是否相同,如果帶傷的那隻腳比較冰冷,表示下肢血液循環有問題,必要時安排做動脈血管超音波確認。僅做傷口換藥只是治標不能治本,甚至可能毀了病人幸福。這時候末梢血管阻塞是傷口癒合不良的主因,必需儘快先做血管重建手術,才能救缺氧的下肢。

60歲的楊太太得糖尿病15年,大腳趾不慎撞傷,自己擦藥沒好才去就醫,醫師一直幫她換紗布藥膏。雖然也做了細菌培養換抗生素,還是沒改善,且更演變成蜂窩性組織炎。

楊太太改至林口長庚整形外科門診。經過問診、靜脈血管超音波檢查發現是靜脈曲張,引起的靜脈回血淤積的慢性潰瘍。前一位醫師只換藥,沒有探究楊太太傷口久不癒合是因為下肢靜脈回流異常所造成,接受靜脈血管手術、清創、抗生素治療、彈性繃帶壓迫治療。配合營養治療長肉與玻尿酸敷料幫忙長皮,楊太太的傷口終至收口痊癒,不必因傷口發炎化膿而截肢。

葉俊廷強調,預防是避免發生慢性傷口最重要的事。糖尿病人要控制血糖,並且要穿對鞋襪保護兩隻腳不受傷;長期臥床病人最好睡氣墊床加上至少每兩小時翻身一次;輪椅族每30分鐘拍拍屁股5分鐘,解除臀部尾骨處壓力。

傷口治癒後,還要預防復發

傷口好了也要預防復發。陳樹菊從美國回台一個多月後,總算趁著週一菜場休市到醫院接受血管微創手術,用雷射燒灼、結紮病變的靜脈血管,使血液不再逆流。雖然她隔天就開始賣菜,還是醫生還是要她注意不要站太久、避免提重物、穿彈性襪等,預防靜脈曲張再發。

百變敷料,傷口好幫手

如果你對傷口敷料的印象還停留在紗布、棉墊階段,那可過時了。隨著科技進步,新型機能性傷口敷料急速發展,已有超過2500種產品問世,且還在成長中。

台大醫學工程研究所所長楊台鴻發表在《科學月刊》為文指出,自從十八世紀末細菌學家巴斯德發現用紗布覆蓋傷口,可以保持乾燥避免細菌感染,「乾燥療創」的觀念主導傷口照護觀念150多年,直至發生第一次、第二次世界大戰,促成大規模人員傷亡處理作業和人工敷料發展,才對傷口照護提出新看法。

1962年英國學者溫特(George D.Winter)用動物作實驗發現,用塑膠膜覆蓋、保持濕潤的傷口癒合比較快;1972年洛比(David Rovee)找來6位志願受試者,用膠帶沾黏然後拔除受試者背部皮膚造成傷口,接著把傷口分成兩區,一區暴露在空氣中乾燥,另一區則覆蓋不透氣薄膜保持濕潤,然後觀察紀錄兩區復原情形。

結果發現覆蓋薄膜的傷口,上皮細胞移行較活躍,分裂增生的速度也比較快,在7~10天癒合;而採暴露乾燥的傷口,需費時12~14天才能結痂癒合,證實濕潤傷口的癒合速度比乾燥傷口快約1.5倍,保濕性敷料開始受到重視研究快速發展。

林口長庚整形外科醫師葉俊廷指出,減少換藥次數和病人疼痛,是目前治療慢性傷口的發展方向。新型人工敷料可以避免病人在換藥時把已經角質化細胞拉起來造成第二度傷害,添加特殊材料物質如人工皮、海藻膠、玻尿酸、銀離子、活性炭、玻尿酸、膠原蛋白等,可以吸收滲液、抑制細菌生長繁殖、透氣保濕促進癒合又對抗沾黏,照顧各種傷口。

新型人工敷料雖可幫助傷口癒合,如果使用錯誤也會讓傷口惡化。比方人工皮已經吸收滲液變得不透明,若不及時更換,可能會使傷口感染。

另外,慢性傷口狀況不同,且需配合癒合進度給予合適的敷料,沒有一種特定敷料適用在整個傷口照護過程,並且特殊材質敷料價格昂貴,最好遵循醫囑或者在醫護人員指示下使用,奇美醫院傷口護理師黃文佩表示。

慢性傷口剋星,傷口護理師

血、膿、糞水、惡臭發黑、爛到見骨,一般人不忍卒睹或掩鼻皺眉的傷口,卻是奇美醫院永康院區傷口護理師莊玟玲、黃文佩每天的工作內容。

她們是台灣少數曾至接受韓國國家癌症中心主辦的「傷口、造口和失禁護理專業課程(Wound, Ostomy and Continence Nursing Advanced Program 簡稱WOCNAP)」的護理師,目前台灣取得這項國際認證僅約10人。

莊玟玲說,近年來傷口照護觀念日新月異,許多研究發現,多樣化的傷口處理方法與新產品可加速傷口的癒合。

也有研究發現有傷口護理師採用實證傷口照護的方式,比傳統紗布換藥作法節省醫療支出。因此奇美護理部成立傷口小組,提供照會服務,由傷口護理師觀察、評估病人的慢性傷口,建議醫護小組適合的照護方式,加速傷口癒合,減輕病患痛苦,縮短住院天數。

玟玲和文佩兩人都有研究所學歷,經常至各醫院、學會對醫護人員演講,上電台向民眾宣導傷口照護觀念,言談間有著專業自信;更且經年面對各種複雜難纏的傷口,從氣切、腸造口、大小便失禁破皮、到碗公大的傷口腐爛長蛆、甚至傷及動脈噴血不止的傷口都處理過,她們已經練就前一刻還在和血肉模糊的傷口奮戰,結束後便可從容用餐的功力。維繫兩人堅守工作的熱情,來自病人疼痛減輕、傷口不臭了的笑容。

玟玲曾照顧一位76歲大腸癌末的阿嬤,因為癌細胞擴散穿破腸壁表皮,造成阿嬤腸造的糞水滲漏、擴散到整個腹部、腰間,每一兩小時就要換棉墊,阿嬤痛苦又自卑。

玟玲嘗試好幾種方法,最後是在造口放置管子,持續低壓抽吸,才改成每4小時換一次紗布,阿嬤也因此可以請假回家拜拜,把藏著的私房錢和金飾分送兒媳子孫,抱一抱丈夫送給她的玩具熊,交代後事,一週後安詳往生。

文佩則忘不了一個八個月大的男嬰,因惡性神經母細胞瘤打化療副作用腹瀉不止,造成肛門周圍糜爛紅臀,請傷口護理師會診。文佩建議媽媽每次換尿布後用溫水清潔臀部浸泡,然後保持乾燥,照顧一個多月總算癒合收口,後來男嬰還是因癌過世了。

文佩去探視媽媽,「想到這個小baby不哭鬧,乖乖坐臉盆泡水的模樣,我好捨不得啊,他媽媽還反過來要我堅強呢,」文佩說著說著眼眶又紅了。
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