不插鼻胃管的另一個選擇--胃造口

不插鼻胃管的另一個選擇--胃造口
  • 作者 : 張曉卉
  • 圖片來源 : 陳德信

胃造口已經是歐美國家用在照顧長期灌食的病人30年的常規做法,台灣卻僅約一成患者採用,為什麼?比起鼻胃管,胃造口有哪些好處?

醫生作家賴其萬的父親在101歲時,常因吞嚥困難、食物嗆入氣管,為了避免一再引發吸入性肺炎和維持身體所需營養,接受醫師建議插鼻胃管灌食。第一次帶著鼻胃管出院回家後不久,老人家自己把鼻胃管拔掉了。明知父親極不願意,但為了他好,賴其萬仍必須將管子放回去。在插入鼻胃管過程中,父親本能地想伸手抗拒,但聽到家人不斷勸阻,他只好用左手緊握住已經舉起來的右手,閉起眼睛讓兒子幫他繼續置入鼻胃管,「看在眼裡真是百般不忍,」賴其萬說。

爾後,碰到每個月需更換新的鼻胃管時,妹妹總建議賴其萬,在晚上睡覺前拔掉舊的鼻胃管,讓老父能好好睡個覺,隔天早上再換新管。「每次拔掉管子,家父總是滿臉愉悅;但要插回新管則是要勸半天才勉強答應。」

「父親常說:『靠著鼻胃管進食的生活沒有品質,也沒有尊嚴。』讓我最遺憾的是,家人始終都不忍心讓父親接受『胃管』的開刀,而今家父已過世經年,我仍為當年的『婦人之仁』,使他老人家持續受鼻胃管之苦而無法釋懷……。」回想父親插著鼻胃管度過人生最後歲月,既是醫生也是人子的賴其萬不勝欷噓。

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賴其萬所說的「胃管」,正確名稱是「經皮內視鏡胃造廔(PEG)」,簡稱「胃造口」或「胃造?」。其實已經問世30多年,且早已是歐美等先進國家提供給需要長期管灌餵食病人的常規服務。

台大醫院內科部李宜家醫師解釋,胃造口做法是從病人的嘴巴放入胃鏡,當胃鏡抵達胃部發出強光,在肚皮上找到強光的位置,定位後採局部麻醉用穿刺針穿刺小洞,然後以導線用拖曳的技巧引導胃管,從口腔經胃部穿出肚皮拉出胃管,創造出一個造?口。

胃管內固定器(俗稱香菇頭)貼住胃壁,另一端以外固定盤固定在肚皮上。整個過程約15~30分鐘。另一種胃造口做法是採全身麻醉,以外科手術方式在病人的胃部做造口。

接受胃造口的病人需住院一週,包括術前準備如驗血禁食施予預防性抗生素,按排定時程做胃造口,術後家屬或照顧者必須學習傷口照顧和灌食技巧等。

做完造口後兩週會在胃和肚皮間形成?管,照顧者僅需每天用清水和肥皂或在洗澡時洗淨造口周圍皮膚然後擦乾,每天順時針旋轉灌食管並確認位置正確,即可正常灌食。

接下來,每半年到一年到醫院,或由居家護理師更換一次新胃管即可。

一天拔鼻胃管十幾次,腹壓大到眼睛耳朵出血

過去,對於需要長期管灌飲食的病人,多是以價格便宜、置放簡單的鼻胃管為主,但鼻胃管必須每月更換,管子也會戳磨胃壁引發出血,惡化胃酸逆流引起食道炎等問題,且鼻腔咽喉長時間梗著管子的異物感致使病人常自行拔管。

特別是在安養照護機構,許多意識不清或長期臥床的阿公阿嬤,常常因為自拔鼻胃管,雙手被綁起來。如果不綁,就可能重複上演拔了再插的情節,老人家和照顧者都痛苦。「曾經有長輩一天拔了十幾次,重複插入鼻胃管引起腹壓上升,造成眼睛、耳朵出血的狀況,」一位長照機構工作人員表示。

神智清楚的病人或許可以勉強忍受鼻胃管帶來的肉體痛楚,但另一個煩惱是插鼻胃管會妨礙發音,講話不方便,影響人際溝通。

有位病人因癌症放射線治療副作用,導致吞嚥困難必須管灌飲食,他的工作是法官,審理案件常要與人互動,因此他在回法院工作前先做胃造口,既不影響說話,旁人也不知道這位法官衣服下埋了一根管子在肚子裡。

鼻子上掛著一條長管子,病人羞於出門

另一大問題是插著鼻胃管外觀太醒目了。尤其是對行動自如、在治療結束後準備重返社會和職場的病人而言,臉上成天掛著一條管子,毋寧像個疾病標記,嚴重傷害自尊。

有個鐵工廠大老闆喉癌治癒後不久卻得了憂鬱症,經人輾轉介紹到聖母醫院李惟陽醫師門診。問起病情才知道,這位老闆在生病前管理工廠紀律嚴明,規定工頭工班每天早上做完戰鬥操之後,恭敬立正聽候他分派任務。但是,出院後第一天上班,員工們看到老闆便開始暗暗竊笑,等到做早操時,瞥見老闆的鼻胃管在胸前像個鐘擺晃來晃去,大夥兒終於忍不住爆笑出聲。

因為這根長鼻子,大老闆只好躲在家裡陪孫女。有天小孫女高高興興把幼稚園剛教的童謠唱給阿公聽,竟然討了一頓打。原來孫女唱的是:「大象,大象,你的鼻子怎麼那麼長?媽媽說鼻子長才是漂亮……!」媳婦偷偷解釋給李醫師聽:「老人家見笑當生氣(台語,惱羞成怒),才打了他一向疼愛的小孫女。」

聽完大老闆得憂鬱症始末,李惟陽拔除他的鼻胃管,花10分鐘做胃造口,用襯衫蓋住穿上外套,「整個臉沒管沒線乾乾淨淨,他在鏡子前左照右照老俊臉,笑了半個鐘頭,還跟孫女道歉,」李惟陽形容。

比起鼻胃管,胃造口確實提升了病人的生活品質。除了外觀改善,胃造口另個勝出點是病人從嘴巴吃東西會比從鼻胃管舒服,不影響病人的吞嚥功能。若是由口進食可以攝取到足夠的量和營養時,便可以移除胃造口灌食管。

刊登在《中華民國復健醫學會雜誌》一份研究,讓30位病人比較鼻胃管和胃造口的差別,超過七成病人覺得胃造口比較方便,六成使用胃造口覺得滿意或很滿意。

怕在身體上開洞,台灣僅約一成病人做胃造口

雖然胃造口已經問世多年且好處多多,但在台灣並不普及。李宜家估計,所有必須長期管灌飲食的病人裡,大概僅有一成做了胃造口。絕大部份病人仍以鼻胃管做為餵食管路,繼續忍受臉上掛著管子帶來的身心不適。

病家拒做胃造口的部份原因是早期健保沒有給付,需自費6000~8000元。

可是自2009年11月,健保給付以後,接受胃造口的人數似乎也沒有明顯增加。

其中也牽涉到醫院政策,以及醫師們有沒有對病家介紹和解釋,使用胃造口對病人的生活品質比較好。

「然而,最大癥結是台灣民情不太能接受『在身上打洞』,」李宜家和李惟陽兩位腸胃科醫師不約而同指出問題重點。即使其他科醫師建議並轉介病人至腸胃科做胃造口,大約有三分之二的病人會拒絕。

其實,胃造口和氣管切口很像,拔除後很快會自動縮小密合,「曾有病人拔掉1個小時以後,要再裝回去都很困難,」宜蘭縣馬利亞長期照護中心郭宇心修女表示。

吳先生在65歲時第二次中風住院開始使用鼻胃管,太太說他雖然因病不會說話,但看表情就知道插著鼻胃管很難過。

出院回家後,只要家人不注意,吳先生就會拔掉鼻胃管,即使戴著約束手套,他還是有辦法拔掉,因為重複插管,吳先生還因此胃出血住院好幾次。雖然覺得殘忍,但為預防拔管,家人只好把吳先生綁起來。後來聽醫生介紹和其他病人有胃造口可以代替鼻胃管灌食,家人決定幫他做胃造口。

做胃造口兩年多,吳太太很滿意:「沒有感染過,也不再發生胃出血,還可以從嘴巴吃一點食物。胃造口很好照顧,不用再把他綁起來,穿上衣服蓋住,外表看不出來很清爽,親戚朋友來看他也很舒服。」

有鑑於胃造口提升長期管灌病人的生活品質,成大醫學院護理系副教授葉莉莉設立了 「胃造口(PEG)推廣中心」 部落格,可以上網查詢全台灣各地加入胃造口推廣夥伴的醫療院所或照護機構。

哪些人適合做胃造口?

一般來說,有吞嚥障礙問題,比方常被食物或水嗆到、或者根本吞不下東西,必須長期灌食(2個月以上)的人,就可以考慮做胃造口。

宜蘭羅東聖母醫院消化系主任李惟陽表示,臨床上適合做胃造口的狀況為各種長期功能性或解剖性餵食困難,如:

——中風等長期昏迷狀態

——鼻咽癌、口腔癌、喉癌等頭頸部癌症

——食道癌、幽門部分狹窄等消化道阻塞

——顏面嚴重創傷、燒燙傷

——重度失智症、巴金森氏症

——智力遲緩、餵食或吞嚥困難之嬰幼兒(例如腦性麻痺)

醫生修女聯手裝胃造口,造福蘭陽病患

「修女,那位先生等了一個多小時才離開,說下午再過來,堅持要見您。」

聽到工作人員報告,宜蘭縣馬利亞長期照護中心郭宇心修女面色為難:「找我也沒辦法,實在是沒有床位了。」

我們跟著修女在馬利亞長照中心上上下下走一圈以後,大概可以體會宜蘭鄉親為什麼擠破頭想讓家人進住馬利亞長照中心。

這裡布置簡潔溫馨,處處窗明几淨,安放在各角落的聖母像用慈愛眼神注視著,即使在需要翻身、抽痰、灌食、清理便溺的重癱住民房間,也是乾淨清爽,聞不到一絲異味。

62歲的郭修女步履敏捷,卻走走停停,眼睛像雷達一樣四處搜尋,隨時注意哪兒有狀況,只見她一會兒幫這位阿嬤理理衣服,走沒兩步又和另位阿公說起家常,來到餐廳,坐在輪椅上的老奶奶看到郭修女便伸長了手要抱抱,笑瞇瞇地唱起〈小城故事〉,博得滿堂彩。

郭修女把住民當成家人,每位長者狀況都清清楚楚。一群阿公阿嬤圍坐餐桌前,她馬上說出哪幾位身上有胃造口。說真的,若不是修女指點,從外表實在看不出來誰有胃造口,每位老人家都神清氣爽,正歡歡喜喜地享用午餐。

羅東聖母醫院李惟陽醫師說,郭修女應該是台灣最早推廣胃造口的先驅。

十幾年前他從台大轉至聖母醫院任職時,修女送來一位阿公,因為鼻胃管插了又拔,連在開業當醫生的兒子也不知道怎麼辦,修女得知有胃造口可改善,請李惟陽幫忙,兩人從此合作至今。幾年來,仁愛之家數百的病人,有五分之三都裝上了臍帶胃造口,取代象鼻子(鼻胃管)。胃造口餵食照護經驗早於西部十年以上。

宜蘭縣內其他安養中心紛紛起而效尤,台灣長期照護專業協會要推廣胃造口,還請馬利亞長照中心的護理師擔任講師。

問她當初如何讓病人家屬願意接受胃造口?修女謙虛不願居功:「就是一種信任吧,我們用心照顧,家屬看到長輩用胃造口之後生活品質有改善,就自動向其他家屬介紹,一個傳一個,是家屬的功勞。」

中心裡的長者裝胃造口會不會很難照顧?「怎麼會!」郭修女立刻拜託一位阿公給我們看看他身上的胃造口,一邊解釋:「就是每天用清水棉棒清潔造口、轉一轉餵食管就好了。」

因為裝置胃造口與照護經驗豐富,現在馬利亞長照中心的長者送到聖母醫院找李惟陽裝胃造口,都是當天做完返回中心由工作人員照顧,不必住院。聽到台北的醫學中心裝胃造口要住院7天,李醫師和郭修女兩人瞪大眼睛不敢置信。

郭宇心修女21歲時加入天主教靈醫修女會,遠赴義大利學習護理專科和神學教育,返國從事護理工作,曾任聖母醫院內、外科護理長,爾後投入長期照護20年多,2010年獲得醫療奉獻獎。

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文章出處: 康健雜誌147期 2011-02-01 00:00:00.0

關鍵字: 胃部、胃管、鼻胃管、胃造口、灌食、瓊瑤

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