台大愛滋器捐事件》只問「誰做錯」,醫療錯誤還會再發生

台大愛滋器捐事件》只問「誰做錯」,醫療錯誤還會再發生
  • 作者 : 張曉卉
  • 圖片來源 : 康健資料

誤植愛滋感染者器官事件,不僅狠狠打了醫界龍頭台大醫院一巴掌,也重創民眾對醫界的信心。新聞退燒後,衛生署和醫界有沒有從此汲取教訓,提供病人更安全就醫環境?

一通電話加上後續流程失誤,台大醫院爆發台灣器官移植史最嚴重醫療疏失,甚且可能是全球首例捐贈者是愛滋感染者,卻將其器官植入受贈者體內的事件,把5名病人、數十位醫護人員推入可能感染愛滋病毒恐懼深淵。「這是一件悲劇性疏失,」全球知名愛滋病權威何大一接受媒體採訪時,對台大事件說出重話。

台大愛滋器捐事件,衛生署公布台大有三大疏失:首先,醫檢師跟協調師之間口頭溝通出現失誤;其次,協調師在口頭溝通及記錄之後,沒有上網核對台大檢驗報告,並再次確定。最後,移植小組負責醫師獲得口頭報告後,還應上網查閱再確認台大檢驗報告,不能只依賴登錄中心網站資訊。

這三大疏失將錯誤定調為醫檢師、協調師、與負責醫師所造成的,卻停留在顯性因素層次。看不到組織結構、系統設計與管理決策和文化等隱性因素的檢討。 因此事件辭去器捐小組召集人的台大創傷醫學部主任柯文哲便表示,這件事不應只想找人下台負責,而應誠實檢討制度,才能解決問題。

陽明大學醫務管理研究所副教授楊秀儀認為,發生醫療錯誤時,人們往往先問:「誰做錯?」習慣怪罪某個人。個人固然要負責,但更重要的是問:「為什麼?」因為事件經常是背後多重複雜問題導致的結果,找出根本原因(root cause analysis,RCA),方能對症下藥。

缺人、缺錢、缺整合: 器官捐贈是弱勢醫療議題

若不是台大發生愛滋器捐事件,外界恐怕難以了解台灣器官捐贈機制處境艱辛。

一手建立台灣器官勸募系統(Organ Procurement Organization,OPO)的柯文哲說,OPO董事長長期由衛生署副署長兼任,9年內換10個,執行長也是兼職月薪三萬,老闆一直換,怎麼管理得好?

其次,當初為讓醫院加入勸募系統,全台共設立了15個OPO醫院,「每年只做4例移植的也叫OPO,資源分散,就無法有效運作,開會時我一直建議整合,唉!還沒改就出事了,」柯文哲調出OPO會議紀錄搖頭說:「調查委員到台大調查後點名問我有沒有要補充的,我回答:『如果沒有整合,即使這次台大修改了SOP(標準作業流程),其他醫院沒有改,將來跨院做器官移植照樣會出問題。』」

文章出處: 康健雜誌155期 2011-10-01 00:00:00.0

關鍵字: 柯文哲、愛滋器捐

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