一本病歷學問大

  • 作者 : 吳佳璇

從小,我就覺得醫生寫的病歷跟道士畫的符咒沒什麼兩樣。若要勉強區分,我只能說「醫生寫的是英文,道士應該不是」。

等我上了醫學院,也沒有人告訴我,為什麼要用英文寫病歷,大家就順從地開始學習本土特有的「台式英文病歷」寫作。對醫學生來說,將成千上萬背下來的人體生理、病理以及藥理等專有名詞,經過模仿,拼湊在奇怪、甚至殘破,卻宛如約定俗成的英文文句中,並不是一件難事;且圈內人對這些古怪文句與縮寫,似乎也心領神會。

描寫的主體「病人」能否理解病歷,從不為書寫者「醫生」列入考慮;甚至藥師與護士等其他專業人員能不能清楚辨識,也不是那麼重要。因為跟診的護士就像私人秘書,跟久了自然能辨識醫生處方的字跡,一如乩童總會跟一個能解讀符咒的「桌頭」搭檔。

我握有「畫符」權力的時間,幾乎跟醫院資訊全面電腦化同步;同一年(1995),病歷紀錄還多出一條無限上綱:須符合全民健保申報要求。

於是,我在病歷上龍飛鳳舞的機會,就這樣被奪了。記得在過去工作的醫院,只要稍稍留意老病號的病歷,不難欣賞到一位(甚至多位)教授成長的軌跡。大抵而言,實習、住院醫師時期的病歷記載都堪稱工整、詳細,但隨著職位晉升,「辨識率」日益下降。而我,應該要感謝病歷寫作快速e化,「倖免」日後遭到學弟妹們的批判!病歷變成電腦「複製」→「貼上」的產物

舊問題解決了,新問題更棘手。病歷記載內容出現隨著e化而空洞化的趨勢。若一位好事的慢性病病人,去申請一份自己的病歷影本細細閱讀,可能會發現通篇幾乎是電腦作業「複製」、「貼上」兩個指令的產物。

我曾有機會藉「審查」之名觀摩別人的病歷,常常困惑病人經過那麼多治療,為什麼病情毫無進展。根據病歷記載,病況總是跟第一次差不多。甚至還發現過「貼錯」的烏龍,一個活動量過高的躁症發作病人,某日的住院病歷竟寫著「鼓勵多活動,減少過度臥床」。但是,為了避免給付被刪除,針對健保檢查、處方規範的字句,可字字不缺。

文章出處: 康健雜誌98期 2007-01-01 00:00:00.0

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