【好足人生】打開足踝的黑盒子:距骨骨折與脫位的治療

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2009/12/01 · 作者 / 彰化秀傳醫院足踝中心主任 朱家宏 · 出處 / Web only
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【關於本專欄】不喜歡和人競爭,喜歡做別人不要做的事情,於是在生命中,挑一條沒有人要走的道路,深入專研、發展。一個累的要死,但又不甘寂寞的醫師,朱家宏的網路專欄,分享專攻足踝醫學的生活點滴。

距骨位於脛骨跟骨之間,對踝關節的活動影響很大,但大多人卻從來不知道距骨的存在。這個位於神秘黑盒子中的骨頭如果受了傷,就有可能讓您的腳疼痛變形,甚至於完全失去行走的能力!

重要的小小齒輪

「距骨」是足部主要的負重骨之一,除了承擔身體的重量外,同時也是維持足部外型完整的重要骨骼

從結構來看,有60%的面積為軟骨組織,只有30~40%的面積分佈連絡足部的血管群,協助足部進行順暢地血液循環。但是軟骨組織很容易受傷害,一旦受傷後,因為可供血管通行的面積又相對很小,所以很容易影響到血液循環,造成缺血性壞死。

從位置來看,它位於腳踝中央,四周均和其他骨頭相連(上面是脛骨和腓骨,下面是跟骨,前面是舟狀骨),如同在一個黑盒子中般,從外觀上看,因為四周骨頭林立,很難感受到它的存在,所以相對地,一旦距骨受到傷害,也很難精準地掌握到它的實際現狀,往往需要藉助踝關節截骨術打開黑盒子才能清楚地撥雲見日,直接看到距骨受到傷害的狀況。

 正因為以上兩大特性,使距骨是既神秘又怕受傷害,它就像是機械中一棵連接各部位的小小齒輪,與踝關節、跟距關節、中跗關節相連,君之足下若缺少了它,可是會整個變形,變成殘障。

變形的免操煩,沒變形的才真要擔心!?

 距骨骨折,通常以車禍或從高處落下為最多,經由撞擊、腳跟著地的反作用力下,造成骨折;一種常見的情況是一隻腳跟骨骨折,另一隻腳則為距骨骨折(除非遭受極重大的外創,否則兩者同時合併出在同一隻腳上的情形較少見,因為一旦跟骨或距骨骨折,衝擊的力量會被分散,不致影響到另一根骨頭)。

碰到這種情況時,若以外觀來看,通常患者會以為跟骨骨折比距骨骨折要嚴重多了,因為跟骨一旦骨折,足踝會立刻呈現嚴重的變形,而距骨則因為包覆在踝關節之內,所以受損初期,反而在足踝的外觀上看不出太大的異狀。

這種情況下,我常會提醒患者:「這隻變形比較嚴重的腳,您不必太過憂慮,真正需要擔心的反而是這隻外觀看起來沒有大礙的腳。」而患者通常的反應都是:「啊?醫生,真的嗎,怎麼可能?」

這是因為跟骨沒有如距骨怕受傷害的特性(容易缺血性壞死、不易癒合、容易關節退化變形);再者,跟骨骨折復位要求的精準度也不像距骨般需要100%復位,即使一時間復位做得並不那麼準確的話,跟骨依然可以借助融合術進行補救,預後的效果通常也能令人滿意,但距骨則不然。

距骨骨折的治療,所要求的即時性與復位的密合度非常地高,因為距骨的構造大部分是軟骨,損壞後就不會再生,一旦未能及時精準復位,造成缺血性壞死及退化性關節炎的機率就會大大升高,硬骨也會因此慢慢對壓力缺乏抵抗力,最後塌陷,造成整個踝關節毀損。

「那我不要這個關節了,用融合術把它融掉,可以嗎?」很抱歉!由於距骨60%為軟骨,一旦缺血壞死,便欠缺活的組織可以融合連接,融合手術不易成功;就算融合成功,犠牲下肢三大關節之一的踝關節,預後也比較差。

 打斷骨頭,顛倒勇!?

 所以,為了讓距骨骨折與脫位達到100%的復位,治療上常常必須先以「截骨術」將內踝打開,將距骨復位之後,再把內踝蓋回去,最後用鋼釘固定。

 「醫生,什麼叫做把內踝打開啊?」「簡單說,就是先把包覆在距骨外的骨頭先鋸斷打開,才能看到裏面,進行復位固定啊!」「你說什麼?你還沒幫我把斷掉的骨頭醫好,就要先打斷我其他骨頭?」這也是患者面對「截骨術」最常見的反應。

 但正如之前所說,距骨的復位一定要做到100%,否則患者的晚景,可以預見肯定是淒涼的。根據統計,如果沒有好好復位,缺血性壞死的機會大增,而缺血性壞死的距骨其中1/2到2/3會產生崩塌,最後就是踝關節毀損,病患終將酸痛跛腳成為殘障。

 許多狀況下,不將內踝打開而想將距骨完全復位,是不太可能的,因為這就像將手伸進一個黑色箱子裡作業一樣,非常困難。所以,為了100%精準復位,打斷骨頭的「截骨術」往往勢所難免,因為完全的復位永遠是距骨骨折與脫位治療的第一考量。

Under-treat與Under-diagnosed

由於大多醫師對於距骨骨折與脫位這種疾病不瞭解,技術也不熟悉,因此容易產生under-diagnosed 和 under-treat的情況。所謂「Under-treat」(過度保守治療) 就是醫師可能覺得只要保守治療就好,但事實上有較積極且結果較好的治療方式。

而「Under-diagnosed」(診斷不足),則是指誤診或者低估了嚴重性。其來源一為骨科醫學教育訓練的不足,另一則是因為健保對這種複雜手術治療的給付奇低無比,當然大家就比較可能視而不見囉。

所以,民眾在醫院只要照過X光,得知自己有距骨方面的問題,就請務必提高警覺。足踝專科醫師們有句玩笑話:「聽到距骨傷,恁就挫著等。」因為只要牽涉到距骨,就不會是小問題,千萬不能等閒視之,若不好好處理,未來絕對會帶來巨大負面的影響。

<本專欄反映專家意見,不代表本社立場>

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