台大愛滋器捐事件》只問「誰做錯」,醫療錯誤還會再發生

圖片來源 / 康健資料
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2011/10/01 · 作者 / 張曉卉 · 出處 / 康健雜誌 第155期
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誤植愛滋感染者器官事件,不僅狠狠打了醫界龍頭台大醫院一巴掌,也重創民眾對醫界的信心。新聞退燒後,衛生署和醫界有沒有從此汲取教訓,提供病人更安全就醫環境?
一通電話加上後續流程失誤,台大醫院爆發台灣器官移植史最嚴重醫療疏失,甚且可能是全球首例捐贈者是愛滋感染者,卻將其器官植入受贈者體內的事件,把5名病人、數十位醫護人員推入可能感染愛滋病毒恐懼深淵。「這是一件悲劇性疏失,」全球知名愛滋病權威何大一接受媒體採訪時,對台大事件說出重話。

台大愛滋器捐事件,衛生署公布台大有三大疏失:首先,醫檢師跟協調師之間口頭溝通出現失誤;其次,協調師在口頭溝通及記錄之後,沒有上網核對台大檢驗報告,並再次確定。最後,移植小組負責醫師獲得口頭報告後,還應上網查閱再確認台大檢驗報告,不能只依賴登錄中心網站資訊。

這三大疏失將錯誤定調為醫檢師、協調師、與負責醫師所造成的,卻停留在顯性因素層次。看不到組織結構、系統設計與管理決策和文化等隱性因素的檢討。因此事件辭去器捐小組召集人的台大創傷醫學部主任柯文哲便表示,這件事不應只想找人下台負責,而應誠實檢討制度,才能解決問題。

陽明大學醫務管理研究所副教授楊秀儀認為,發生醫療錯誤時,人們往往先問:「誰做錯?」習慣怪罪某個人。個人固然要負責,但更重要的是問:「為什麼?」因為事件經常是背後多重複雜問題導致的結果,找出根本原因(root cause analysis,RCA),方能對症下藥。


缺人、缺錢、缺整合: 器官捐贈是弱勢醫療議題

若不是台大發生愛滋器捐事件,外界恐怕難以了解台灣器官捐贈機制處境艱辛。

一手建立台灣器官勸募系統(Organ Procurement Organization,OPO)的柯文哲說,OPO董事長長期由衛生署副署長兼任,9年內換10個,執行長也是兼職月薪三萬,老闆一直換,怎麼管理得好?

其次,當初為讓醫院加入勸募系統,全台共設立了15個OPO醫院,「每年只做4例移植的也叫OPO,資源分散,就無法有效運作,開會時我一直建議整合,唉!還沒改就出事了,」柯文哲調出OPO會議紀錄搖頭說:「調查委員到台大調查後點名問我有沒有要補充的,我回答:『如果沒有整合,即使這次台大修改了SOP(標準作業流程),其他醫院沒有改,將來跨院做器官移植照樣會出問題。』」

另一方面,政府每年補助器捐和移植5000萬,且費用多給捐贈家屬,醫院獲得的補助有限,人力吃緊。

一位醫師指出,台大雖是全台器官移植數量最多的醫院,卻僅能聘用3位月薪3萬多元的協調師,事發前1位離職,僅剩2位撐著。

人力吃緊問題,在這次事件就爆發。

8月24日那天,台大有七檯移植手術,負責的協調師先到新竹處理這名愛滋器捐者相關事宜,打了上百通電話,也先將病人血液檢體送回台大檢驗室,接到醫檢師電話告知協調師捐贈者的抗愛滋病病毒reactive(有反應)時,協調師複誦negative(陰性),醫檢師僅回答:「自己上電腦看報告。」協調師因為又趕赴台東處理另一位件器捐手術,沒有上網核對檢驗室發出的報告,直到兩天後回到醫院整理病歷才知出錯。

台灣的醫學檢驗用語是否統一?台大對重要檢驗異常的通報機制有無缺失?

楊秀儀認為,專案調查委員應去細查全台的醫學檢驗結果呈現方式,以及檢驗用語是否統一。

楊秀儀拿出自己的產檢報告舉例,檢查結果全是醫學英文和特殊單位的數值,即使數字顯示高出括號裡的正常值,也是黑字呈現,不仔細看根本看不出異常。或者像B型或C型肝炎、愛滋病毒檢查報告用語,是否有統一用語如陰性(negative)、陽性(postive)、有反應(reactive)、無反應(non-reactive)等。

另個疑點是醫檢師看到器捐者有愛滋病毒,為什麼沒有即時提出警告。

一位台大內科資深醫師表示,如果看到捐贈者愛滋病毒陽性,且是事關好幾個重要移植手術,醫檢師應該會緊張到「跳起來」發簡訊、且連打好幾通電話大聲告知移植小組才是,「但醫檢師就只用英文念過去,是看不懂、還是覺得把自己工作做完就好?」

還有一個內情,過去台大的器捐醫學檢驗是外包給私人檢驗單位,在今年通過國際醫療品質認證(JCI)之後,有院內主管力陳為保障品質,應將檢驗作業收回,沒想到今年3月才收回由院內自己做,不到半年就出大問題。

儘速完成、上網 ,公開RCA報告書

儘管台大愛滋器捐事件的新聞熱度隨著時間逐漸退燒,但接受器官移植的5個病人和家屬、出自善意大愛的捐贈者親人,以及參與移植的醫療團隊,受到的創傷卻不可能短期恢復;社會大眾也在等待真相。

醫改會呼籲,衛生署應盡速完成、上網公開台大愛滋器捐醫療疏失根本原因(RCA)報告書,提供各界檢視此次事件的核心問題,並且具體告知檢討改進的時間表,而不要只把調查報告拿來當作咎責依據,卻不公開讓大家學習。

楊秀儀強調,醫療不可能零錯誤,也不應該掩蓋血淚斑斑的錯誤或怪罪個人疏失,而是應藉著每一次的調查,找出原因去改進與矯正系統,建構一個病人安全醫療環境。

醫療疏失在全世界每個國家都會發生。美國醫學研究機構(Institute Of Medicine,IOM)在1999年的《犯錯是人性》報告書便明指,醫師是人,是人就會犯錯。美國每年因醫療錯誤而死亡人數約4萬4千~9萬8千人,相當於每天要摔一架載滿乘客的波音747飛機,無人生還,比愛滋病、乳癌和交通事故的死亡人數還多。

台灣的醫院評鑑暨醫療品質策進會根據各國調查推算,每年台灣因醫療不良事件而死亡人數約為6千~2萬人之間。

IOM的報告讓社會大眾理解醫療並非絕對安全,但報告也指出:58%的醫療傷害是可以避免的,醫界應師法航空業的安全管理作法,找出造成醫療錯誤的顯性因素(比如個人、團隊與環境因素)與隱性因素(像是組織政策、文化等),改革系統,才能避免下次發生相同錯誤,提升病人安全。

處理醫療疏失,台灣還在學習面對、改進流程,即使是領風氣之先的美國也是。

2010年11月,《新英格蘭醫學期刊》刊出美國哈佛大學附設麻州總醫院骨科醫師林(David Ring)的個案報告,還原他幫一位病人開錯刀的過程。「公開我的醫療錯誤,是希望藉此改變社會對醫療錯誤的羞恥與責難(shame and blame)的文化,提供醫界借鏡學習,保護病人安全。」

這位65歲女性因扳機指疼痛準備接受環狀切開手術。林醫師卻把她當成和前一個病人同是腕隧道症候群診斷,在她的手腕動了韌帶減壓手術。犯下大錯後,林醫師向病人道歉尋求和解。

林醫師在報告中一一追溯手術作業流程出了哪些差錯。包括被開錯刀患者是排最後一檯刀,當天有許多檯手術延誤,致使病人在最後一刻被換手術房、也換了負責護士,病人不諳英文只會講西班牙語,因而沒有貫徹術前暫停(time out)確認病人資料的動作,術前標記的手術部位是護士而不是醫師親自執行等等。

期許台灣政府、醫界也能從醫療錯誤中,了解原因,改進制度。民眾也要認知,要醫生承認錯誤,也要基於犯錯是人性的想法,做好「原諒」的準備,才能營造真正病人安全的醫療環境。

【台大愛滋感染者器捐事件】

8月23日

一位38歲的愛滋感染者因墜樓意外送新竹南門醫院急救。

8月24日

病患腦死,家屬決定將器官捐出,台大醫院移植小組接獲通報,隨即為病患做血液檢查,當台大檢驗師電話告知協調師結果:「B肝帶原negative(陰性)、C肝帶原negative(陰性)、B肝病毒抗體positive(陽性)、HIV愛滋感染檢驗結果reactive(有反應)。」協調師覆誦為negative(陰性)後,登錄上網。接著由台大摘取肺臟、肝臟及2個腎臟,成大醫院取走心臟,移植給5名病患。

8月26日

台大協調師整理病歷,赫然發現捐贈者是愛滋感染者,5名接受器官病人緊急投藥。

8月27日

台大醫院告知接受器官移植病人的家屬,捐贈者是愛滋感染者,召開記者會說明,全國震驚。

8月31日

衛生署成立專案調查小組,並對台大、成大開罰15萬元,台北地檢署介入調查。
台大醫院院長陳明豐出面道歉,創傷醫學部主任柯文哲辭去器官移植小組召集人職務。

衛生署依據台大與成大醫院的檢討報告書指出台大有三大疏失。

【獨家專訪】原以為我會得到醫療奉獻獎

柯文哲(台大創傷醫學部主任)〡創立台灣器官捐贈移植系統

這次台大爆發愛滋感染者捐贈器官的醫療錯誤,柯文哲一肩扛下,辭去台大醫院器官移植小組召集人。有醫師為他叫屈在臉書上發起連署支持,面對外界雜音,柯文哲接受《康健》獨家專訪,細述心情。

Q、事發到現在,目前進度怎麼樣? 

今天衛生署和台北市衛生局說要開調查會要我出席,兩邊同一時間怎麼去?漢朝將軍李廣為什麼會自殺?因為受不了調查的折磨。

晚上七點,我因為研究案去找感染控制中心主任陳宜君,聊到距離上次見面,短短兩個禮拜,我在Google的筆數多增加了好幾萬筆,大家都笑不出來。

唉!講起來天黑一邊(台語)。台灣器官捐贈移植網路登錄系統和器官勸募網絡系統(Organ Procurement Organization,OPO)是我一手推動的,我還以為將來可以因為這些得醫療奉獻獎,結果是因此案下台。

台灣OPO最大問題是資源分散不能整合。當初因為有人說,如果找到捐贈者,器官不是自己醫院用,會失去勸捐的「熱情」,所以我妥協讓OPO分成15家(現在已減到10家),結果每一家都不到經濟規模。我每年提案制度要改,要整併才能有效運作,但一直懸在那裡。

這次為什麼出事?就是人力不足。我們三個coordinator(協調師)離職一個剩下兩個,那兩天有三個捐贈者開了七台刀,協調師跑新竹、台東,沒有辦法回來看電腦。又有人批評為什麼主治醫師沒有看?這就是制度問題,這個制度只有一個負責醫師叫做柯文哲,他不可能一年365天日夜值班,所以到最後就是協調師搞定。

那有沒有看?有啊,我們只要做完個案7天內都會交給我檢查,那叫review(複查),台大還有OPO工作手冊白皮書,那種一年只做4例的醫院,如果有工作手冊,我頭斬給你。還有醫院放砲說他們有5個協調師,那是兼職的,我2個還是全職的勒…完整專訪內容請見康健雜誌十月號,第155期
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